医院科室规章制度

医院科室规章制度

科室规章制度查房制度

一.科主任.主任医师查房每周l～2次，应有主治医师.住院医师.护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急.重.疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱. 病案.护理质量并听取各级医师.护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院.重危.未明确诊断.治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院.转科.会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三.住院医师查房每日上.下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院.手术后.疑难.待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查.治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗.护理.生活安排等方面的意见。

四.业务查房：由业务院长率领，医务科.护理部及有关科室

负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量.医疗制度.病区

管理等，查房结束后由医务科记录质量.存在问题及解决措施，并督促.检查落实情况。

五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责

人参加，每周一次。内容包括：行政管理.医疗质量.医疗安全.病房管理.医院秩序.爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记

录工作质量.存在问题及解决措施，并督促.检查落实情况。七.教学查房：对实习.进修医师.护士进行以教学为目的的查房，结

合临床病例进行讨论.示教和讲课，每周1~2次，由各科主任.护

士长安排。八.每次查房后应及时详细将查房情况.病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分

析及下步处理意见，记录于病程记录之内。医疗质量管理制度

一.科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二.科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三.质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四.质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标.指标.计划.措施，进行效果评价及信息反馈等。

五.科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。六.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七.质量检查结果与评优.奖惩及职称评聘相结合。病历书写制度

一.病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚.用字规范.词名通顺.标点正确.书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改.补填.剪贴.医生应签全名。

（二）各种症状.体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文.英文或拉丁文，诊断.手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名.住院号和页码。各种检查单.记录单均应清楚填写姓名.性别.住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二.门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名.性别.生日（年龄）.职业.籍贯.工作单位或住址。主诉.现病史.既往史.各种阳性体征和阴性体征.诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名.年龄.性别.日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并

在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三.急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突

出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时.分。

（二）必须记录体温.脉搏.呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业

医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边

抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四.住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师.试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名.性别.年龄.职业.籍贯.工作单位.住址.主诉.现病史.既往史.家族史.个人生活史.月经史.婚育史.体格检查.化验检查.特殊检查.病历

小结.鉴别诊断.诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟

须在病人入院后24小时内完成。急症.危重病人可先书写详细的

病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术