医疗文书书写规范
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签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。 ? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署Leabharlann Baidu情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书
住院病历
? 住院病案首页、 ? 入院记录 ? 病程记录 ? 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、
病历书写基本要求
? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，
? 应当由患者本人签署知情同意书
病历书写基本要求
? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；
? 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； ? 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时
主诉
? 主诉：
? 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
如：1 转移性右下腹痛1天， 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天
? 主诉书写要点
? 某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;
? 应简明扼要,不超过20个字， ? 诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些 可被患
者感知的体征可作为主诉，
入院记录
? 概念：是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。
? 入院记录分类：
? 入院记录 ? 再次或多次入院记录、 ? 24小时内入出院记录、 ? 24小时内入院死亡记录。
入院记录的内容及书写要求
? 患者一般情况
? 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。
师在抢救结束后6小时内据实补记； ? 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成； ? 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成； ? 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 ? 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 ? 会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写 ? 术后首次病程记录应当在患者术后即时完成
上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上 方书写正确内容，记录修改人姓名，日期
病历书写基本要求
? 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名
? 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写规范与 要求
充分认识病历的重要性
? 治疗疾病过程的真实记载 ? 医疗活动的记录 ? 具有重要的科研价值 ? 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 ? 也是重要的司法证据 ? 是医院质量建设的重要基础
法律法规对病历书写的要求
? 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
? 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要 求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时 内据实补记，并加以注明。
病历书写基本要求
? 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
我院要求
? 病历修改：（手写书写内容 ）
书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确 文字，修改处上方记录修改人姓名，日期
? 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
病历书写基本要求
? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文
? 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确
概念
? 病历：
? 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历
? 病历书写：
? 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。
病历书写基本要求
? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范
现病史书写要求及内容
如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院
? 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时， “多饮、多食、多尿、消瘦5月”等
现病史
概念： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详
细情况，应当按时间顺序书写。
内容：
? 发病情况、 ? 主要症状特点及其发展变化情况、 ? 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 ? 睡眠和饮食等一般情况的变化， ? 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知 书、 ? 医嘱单、 ? 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料 等 ? 体温单
各项病历记录完成时限、书写责任人
? 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 ? 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ? 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 ? 首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。 ? 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 ? 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医
? 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
法律法规对病历书写的要求
? 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
? 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫 生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直 接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
? 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； ? 没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； ? 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； ? 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的
住院病历
? 住院病案首页、 ? 入院记录 ? 病程记录 ? 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、
病历书写基本要求
? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
? 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，
? 应当由患者本人签署知情同意书
病历书写基本要求
? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；
? 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； ? 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时
主诉
? 主诉：
? 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
如：1 转移性右下腹痛1天， 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天
? 主诉书写要点
? 某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;
? 应简明扼要,不超过20个字， ? 诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些 可被患
者感知的体征可作为主诉，
入院记录
? 概念：是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。
? 入院记录分类：
? 入院记录 ? 再次或多次入院记录、 ? 24小时内入出院记录、 ? 24小时内入院死亡记录。
入院记录的内容及书写要求
? 患者一般情况
? 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。
师在抢救结束后6小时内据实补记； ? 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成； ? 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成； ? 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 ? 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 ? 会诊意见记录应当在会诊结束后即刻书写 ? 术后首次病程记录应当在患者术后即时完成
上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上 方书写正确内容，记录修改人姓名，日期
病历书写基本要求
? 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名
? 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写规范与 要求
充分认识病历的重要性
? 治疗疾病过程的真实记载 ? 医疗活动的记录 ? 具有重要的科研价值 ? 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 ? 也是重要的司法证据 ? 是医院质量建设的重要基础
法律法规对病历书写的要求
? 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
? 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要 求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时 内据实补记，并加以注明。
病历书写基本要求
? 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
? 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
我院要求
? 病历修改：（手写书写内容 ）
书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确 文字，修改处上方记录修改人姓名，日期
? 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
病历书写基本要求
? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文
? 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确
概念
? 病历：
? 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历
? 病历书写：
? 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。
病历书写基本要求
? 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范
现病史书写要求及内容
如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院
? 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时， “多饮、多食、多尿、消瘦5月”等
现病史
概念： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详
细情况，应当按时间顺序书写。
内容：
? 发病情况、 ? 主要症状特点及其发展变化情况、 ? 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 ? 睡眠和饮食等一般情况的变化， ? 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知 书、 ? 医嘱单、 ? 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料 等 ? 体温单
各项病历记录完成时限、书写责任人
? 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 ? 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 ? 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 ? 首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。 ? 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 ? 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医
? 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
法律法规对病历书写的要求
? 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
? 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫 生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直 接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
? 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； ? 没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； ? 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； ? 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的