肝移植并发症--胆道并发症.

肝移植并发症
---胆道并发症
自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来， 肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病 的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后 10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生 存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发
症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的
及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要
学习内容：
掌握胆道并发症的分类
掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理
肝移植术后胆道并发症分类

最常见----胆瘘、胆道狭窄 （约占70%） 胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多
见，其发生率为4.5%~17%。

少见的并发症：胆管内Oddi’s括约肌功能失调、胆泥胆结石所致
的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支
架相关的并发症。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
1、手术技巧与熟练程度
与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到期胆道并发症的发生率

①冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达24～48h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，

胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引 出处。常发生在术后1个月内。 临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。 胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚， 临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。 胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。 临床表现主要以梗阻性黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。
和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。

病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄
段行病理，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到 免疫攻击。
肝移植术后胆道并发症临床症状
肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。
“阿基里斯踵”，发生率高达10%~30%，是影响肝移植 病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者
的预后，部分患者必须行再次肝移植。
何为胆道并发症


胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需 要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆 瘘等。 胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆 泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和 胆漏占70%。


肝移植术后胆道并发症的诊断
• 行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能， • 其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。 • 最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的 诊断。 • 如果患者T管没有拔除，可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口 有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有 无狭窄及狭窄的部位。 • 若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出，另外，B 超检查也可明确诊断。 • 若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现， 行B超检查可以明确诊断。 • 肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮 状物或呈泥水样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。
肝移植术后胆道并发症的治疗
①单纯的胆管吻合口狭窄 &治疗效果相对较好，可在内镜下经导丝行胆管内支架置入术，根据狭窄程度，可
置入1根或左右肝管内各置入1根支架；据文献报道，反复多次介入治疗对80％的 胆道并发症有效，大约90％的吻合口狭窄和60％肝内胆管局限性狭窄可经球囊扩 张及内支架的置入而治愈，国外也有报道采用可治疗； 自动膨胀性金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄，效果较好； & ERCP检查并放置支架； &如果吻合口狭窄的范围较长或患者出现吻合口狭窄时间较久未及时治疗，则内 镜下导丝有时不易通过，导致治疗失败，此时根据具体情况可行PTCD治疗，减轻 患者的黄疸情况，缓解患者病情，然后根据具体情况行Roux-Y胆肠吻合术或二次 肝移植手术； &肝内胆管广泛狭窄者治疗效果相对较差，可试行内镜下支架置入术，若患者胆 红素恢复正常或降低，可适当延长支架放置时间，以后根据具体情况决定何时取 出，若仍不能缓解者，可考虑行再次肝脏移植手术；
2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管 3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显
著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。
4、移植器官本身的质量问题
ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。
冷缺血时间＜11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2％，≥11.5h高达35％。

②热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应<5min。热缺血时间≤3min，冷保存
12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间≤ 8h。

③胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆
5、生化相关问题的影响
慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
7、其他原因

肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内
外胆道弥漫性狭窄。

排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎
道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并发症发生率，但国内也有人持怀 疑态度。

④胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的
并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管 地完整性。
肝移植术后胆道并发症病因（一）