【神经病学】单纯疱疹病毒性脑炎(本科)
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传染病。由蚊虫传播，主要发生在夏秋季，多限于10岁以下儿童， 流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带国家。临床上以高热、意识 障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴呼吸衰竭， 病死率高。血清和脑脊液中可检出乙脑抗体阳性。目前尚无特效抗 病毒药，主要为对症支持治疗。
鉴别诊断
6.2.2 其他病毒性脑炎 如带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也
确诊尚需以下检查
（1）双份血清检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势 （2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现
HSV病毒核酸 （3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA （4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定
鉴别诊断
6.2.1 流行性乙型脑炎 简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性
常见中枢神经系统感染的脑脊液检查特点
压力
外观 蛋白 蛋白 葡萄糖 氯化物 细胞数及分类 细菌
mmH2O
定性 定量 mmol/L mmol/L ×106/L
正常
化脓 脑
结核 脑
隐脑
病毒 脑
80-180 显著增 高 增高
增高
稍增高
透明 混浊
（-）
可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其 确诊有赖于病原学检查。 6.2.3 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小 脑和脊髓等部的症状和体征，重症病人也有意识障碍和精神症状， 头颅CT或（和）MRI正常或散在脑白质脱髓鞘病变。
鉴别诊断
6.2.4 脑梗死 一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交 界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头 痛，影像学上可见该区域的软化。其与HSE的鉴别 在于：脑梗死没有全身中毒的症状及脑脊液的炎性 改变，且发病短期内达到高峰 6.2.5 恶性胶质瘤 额或颞叶的恶性胶质瘤可出现局部坏死和出血性改 变。应该注意于单纯疱疹病毒脑炎相鉴别。重点在 于脑恶性胶质瘤患者发病相对缓慢，没有发热，脑 脊液检查没有明显的炎症改变表现，影像学检查提 示局部占位效应非常明显。
脑脊液病原学检查
1、检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴 度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可 持续存在。
2、聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液HSV核酸具有诊断价值。
临床诊断依据
（1）疱疹史：口唇、生殖道、皮肤、粘膜 （2）上呼吸道感染等前驱症状：起病急、病情重， 发热、咳嗽 （3）神经系统损害症状、体征：精神行为异常，抽 搐，意识障碍及局灶性神经系统损害体征 （4）脑脊液异常：脑脊液红、白细胞数增多，糖和 氯化物正常 （5）脑电图异常：以颞、额区损害为主的脑弥漫性 异常 （6）头颅CT或MRI：发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 （7）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断
病因及发病机制
2.1 病原学 HSV是一种嗜神经性的双 链DNA包膜病毒。单纯 疱疹病毒被分为两型： HSV-1和HSV-2。成人 HSE多由HSV-1感染所引 起；HSV-2感染可造成 生殖系疾病和新生儿脑 炎。
2.2 感染途径
原发性或隐匿性HSV－1感染均可造成HSE，但以隐匿感染后 再激活多见。病毒在三叉神经节潜伏下来，当机体的免疫 功能下降，再活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达 邻近的脑基底部的脑膜，造成的脑炎也多局限于颞叶和额 叶的眶部。仅25%病例是由原发感染所造成，病毒经嗅球 和嗅束首先感染额叶眶部，而后再播散累及颞叶。
单纯疱疹病毒性脑炎
暨南大学第二临床医学院 神经病学教研室
教学内容
• 教学目的和要求： 掌握单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现和治疗原 则
• 基本内容： 单纯疱疹病毒性脑炎定义、病理、临床表现、 辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 单疱病毒性脑炎和其他脑炎、脑膜炎的鉴别诊 断。病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜 炎、化脓性脑膜炎的脑脊液改变
ห้องสมุดไป่ตู้
病理改变
• 脑组织水肿、软化、出血、 坏死。脑实质出血性坏死 是重要病理特征
• 在镜下，血管周围由大量 的淋巴细胞浸润。神经细 胞和胶质细胞核内嗜酸性 CowdryA型包涵体是本病 最具特征的病理学改变。 此包涵体为疱疹病毒的颗 粒和抗原
临床表现
•可发生于任何年龄
• 一般急性起病，也可亚急性起病 • 有前驱症状，发热全身不适、头痛、恶心呕吐等 • 1/4患者有口唇疱疹史 • 脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、定位体征
辅 助 检 查：脑电图：可出现弥漫性高波幅慢波，以颞 叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘波。
辅助检查
5.2 头颅CT
发病4-5天内多正常，其 后可见一侧或两侧颞叶 至岛叶低密度影，有占 位效应，伴有出血时可 见有高密度影；增强CT 扫描可见颞叶、岛叶表 面线状强化。
辅助检查 • MRI检查可较早的显示病变 部位，可作为HSE首选的检 查方法。颅脑MRI检查显示 颞叶、额叶眶面、岛叶及角 回等处T1加权像轻度低信号、 T2加权像高信号；出血时T1 及T2均可见高低混合信号、 并有脑水肿及占位效应。增
• 重点及难点：各类脑膜炎的脑脊液改变
概述
单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒（HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一种急性中枢神经系统病毒感染性病变。 HSV最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏 死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。
强扫描后可有脑膜和脑回的
强化。但也有部分患者颅脑 MRI检查无异常表现。
辅助检查
5.3.1 CSF常规 腰穿CSF初压正常或稍增高。 CSF白细胞增多，一般为50-100×106/L，可高达 1000×106/L，早期以多形核细胞占优势，但可 迅速转变为淋巴细胞居多数。因HSE有出血性坏 死，CSF可有红细胞（50-1000×106/L ），标本 颜色也可黄变。 蛋白多增高，通常＜1g/L。糖及氯化物正常。有 约5％-15％病例早期CSF检查可完全正常。CSF变 化在恢复期可持续数周。
鉴别诊断
6.2.2 其他病毒性脑炎 如带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也
确诊尚需以下检查
（1）双份血清检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势 （2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现
HSV病毒核酸 （3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA （4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定
鉴别诊断
6.2.1 流行性乙型脑炎 简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性
常见中枢神经系统感染的脑脊液检查特点
压力
外观 蛋白 蛋白 葡萄糖 氯化物 细胞数及分类 细菌
mmH2O
定性 定量 mmol/L mmol/L ×106/L
正常
化脓 脑
结核 脑
隐脑
病毒 脑
80-180 显著增 高 增高
增高
稍增高
透明 混浊
（-）
可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其 确诊有赖于病原学检查。 6.2.3 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小 脑和脊髓等部的症状和体征，重症病人也有意识障碍和精神症状， 头颅CT或（和）MRI正常或散在脑白质脱髓鞘病变。
鉴别诊断
6.2.4 脑梗死 一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交 界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头 痛，影像学上可见该区域的软化。其与HSE的鉴别 在于：脑梗死没有全身中毒的症状及脑脊液的炎性 改变，且发病短期内达到高峰 6.2.5 恶性胶质瘤 额或颞叶的恶性胶质瘤可出现局部坏死和出血性改 变。应该注意于单纯疱疹病毒脑炎相鉴别。重点在 于脑恶性胶质瘤患者发病相对缓慢，没有发热，脑 脊液检查没有明显的炎症改变表现，影像学检查提 示局部占位效应非常明显。
脑脊液病原学检查
1、检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴 度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可 持续存在。
2、聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液HSV核酸具有诊断价值。
临床诊断依据
（1）疱疹史：口唇、生殖道、皮肤、粘膜 （2）上呼吸道感染等前驱症状：起病急、病情重， 发热、咳嗽 （3）神经系统损害症状、体征：精神行为异常，抽 搐，意识障碍及局灶性神经系统损害体征 （4）脑脊液异常：脑脊液红、白细胞数增多，糖和 氯化物正常 （5）脑电图异常：以颞、额区损害为主的脑弥漫性 异常 （6）头颅CT或MRI：发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 （7）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断
病因及发病机制
2.1 病原学 HSV是一种嗜神经性的双 链DNA包膜病毒。单纯 疱疹病毒被分为两型： HSV-1和HSV-2。成人 HSE多由HSV-1感染所引 起；HSV-2感染可造成 生殖系疾病和新生儿脑 炎。
2.2 感染途径
原发性或隐匿性HSV－1感染均可造成HSE，但以隐匿感染后 再激活多见。病毒在三叉神经节潜伏下来，当机体的免疫 功能下降，再活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达 邻近的脑基底部的脑膜，造成的脑炎也多局限于颞叶和额 叶的眶部。仅25%病例是由原发感染所造成，病毒经嗅球 和嗅束首先感染额叶眶部，而后再播散累及颞叶。
单纯疱疹病毒性脑炎
暨南大学第二临床医学院 神经病学教研室
教学内容
• 教学目的和要求： 掌握单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现和治疗原 则
• 基本内容： 单纯疱疹病毒性脑炎定义、病理、临床表现、 辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 单疱病毒性脑炎和其他脑炎、脑膜炎的鉴别诊 断。病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜 炎、化脓性脑膜炎的脑脊液改变
ห้องสมุดไป่ตู้
病理改变
• 脑组织水肿、软化、出血、 坏死。脑实质出血性坏死 是重要病理特征
• 在镜下，血管周围由大量 的淋巴细胞浸润。神经细 胞和胶质细胞核内嗜酸性 CowdryA型包涵体是本病 最具特征的病理学改变。 此包涵体为疱疹病毒的颗 粒和抗原
临床表现
•可发生于任何年龄
• 一般急性起病，也可亚急性起病 • 有前驱症状，发热全身不适、头痛、恶心呕吐等 • 1/4患者有口唇疱疹史 • 脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、定位体征
辅 助 检 查：脑电图：可出现弥漫性高波幅慢波，以颞 叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘波。
辅助检查
5.2 头颅CT
发病4-5天内多正常，其 后可见一侧或两侧颞叶 至岛叶低密度影，有占 位效应，伴有出血时可 见有高密度影；增强CT 扫描可见颞叶、岛叶表 面线状强化。
辅助检查 • MRI检查可较早的显示病变 部位，可作为HSE首选的检 查方法。颅脑MRI检查显示 颞叶、额叶眶面、岛叶及角 回等处T1加权像轻度低信号、 T2加权像高信号；出血时T1 及T2均可见高低混合信号、 并有脑水肿及占位效应。增
• 重点及难点：各类脑膜炎的脑脊液改变
概述
单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒（HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一种急性中枢神经系统病毒感染性病变。 HSV最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏 死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。
强扫描后可有脑膜和脑回的
强化。但也有部分患者颅脑 MRI检查无异常表现。
辅助检查
5.3.1 CSF常规 腰穿CSF初压正常或稍增高。 CSF白细胞增多，一般为50-100×106/L，可高达 1000×106/L，早期以多形核细胞占优势，但可 迅速转变为淋巴细胞居多数。因HSE有出血性坏 死，CSF可有红细胞（50-1000×106/L ），标本 颜色也可黄变。 蛋白多增高，通常＜1g/L。糖及氯化物正常。有 约5％-15％病例早期CSF检查可完全正常。CSF变 化在恢复期可持续数周。