一种简明、实用的屏障模型

Vol.40 No.9Sep. 2019

第40卷 第9期

2019年9月

Safety & Security

安全

作者简介：胡月亭（1965-），男，高级工程师，硕士，英国华威大学访问学者，从事经济管理、HSE 管理体系及安全生产管理等方面的研究工作。 E-mail:huyueting@ DOI ：10.19737/ki.issn1002-3631.2019.09.013

引用格式：胡月亭.一种简明、实用的屏障模型[J].安全,2019,40(9):75-82,87.

一种简明、实用的屏障模型

胡月亭高级工程师

（中国石油质量安全环保部，北京 100007）

中图分类号：Ｘ９２３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－３６３１　（２０１９）　０９－００７５－０８

【摘　要】本文通过对奶酪模型理论、能量意外释放论存在问题的分析，基于日常工作实践及相关理论，首次把能量意外释放论与奶酪模型理论结合在一起并加以修正，提出一种新型、实用的屏障模型，该模型结构简单、层次清晰，不仅消弭了奶酪模型理论、能量意外释放论各自的一些缺陷，而且还揭示了事故发生的内因、外因，尤其是在事故预防与事故原因分析等方面都有着独特的优势。【关键词】能量意外释放论；奶酪模型；事故致因模型；事故预防；事故原因分析

A Concise and Practical Barrier Model

Hu Yueting

( The QHSE Department of China National Petroleum Corporation, Beijing 100007, China )

Abstract: Through analyzing the defects and problems of the Swiss Cheese Model theory and the Energy

Theory, this paper combines the two kinds of theories together for the first time and makes correction on them, a new concise and practical accident cause model which has a simple structure and a clear hierarchy is thus put forward based on safety management practices and some related theories. The model not only eliminates the respective defects of the Swiss Cheese Model and the Energy Theory, but also reveals the internal and external causes of accidents. It especially has unique advantages in analyzing the causes of accidents and accidents prevention.

Keywords: the energy theory; the swiss cheese model theory; model of cause of accident; the causes of accidents analysis; accident prevent

0 引言

虽然奶酪模型、能量意外释放论广为业界所认可，但在实际应用过程中，也出现了一些问题，如，奶酪模型有关“任何屏障都有缺陷（漏洞）”观念，已给日常风险防控工作带来不重视屏障质量的负面影响，此外，奶酪模型主要是对人不安全行为的防范，对事故致因的解释采用了比喻方式，也没有对模型中屏障给出明确定义，且模型中的Hazard 存

在定义宽泛问题等[1-7]。

另外，能量意外释放论虽然抓住了事故致因的核心——能量，但并没有对能量为什么会意外释放，给出科学、合理的解释，所有这些都影响着其作用的发挥。

本文基于事故防控工作实践以及相关理论，通过对奶酪模型、能量意外释放论的深入分析研究，在二者基础之上，构建了一种新型、实用的屏障模型，企图解决上述问题，以期更好地服务于事故防

企业应用2019年第9期

控与原因分析等工作。

1 问题分析

1.1 能量意外释放论问题分析

如前所述，能量意外释放论只是认为非需能量的意外释放，是导致事故发生的根本原因，但能量为什么会意外释放，能量意外释放论并没有给出科学、合理的解释。对于能量意外释放的原因，奶酪模型做出了合乎情理的解释。该理论认为，任何防范屏障都像瑞士奶酪片一样存在孔洞，每层奶酪片上孔洞的尺寸和位置随时间而变动，当所有屏障上的孔洞都位于一条直线上时，就形成了通路，能量或有害物质就会像光线一样穿透所有屏障而被意外释放，从而导致事故发生[1]。

1.2 奶酪模型问题分析

奶酪模型虽然对能量为何会意外释放给出了合乎情理的解释，但其自身也存在一些问题，下面就奶酪模型存在的几个主要问题进行分析。

1.2.1 奶酪模型中Hazard问题分析

在奶酪模型中，类似“奶酪片”屏障防护的是Hazard（危险源），而国内外相关标准都对Hazard给出了一致的定义：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合[8-9]。根据两类危险源理论，这里的“根源”即能量或有害物质，是需要防控的事故“元凶”，而“状态或行为”则是导致约束、限制能量措施失效或破坏的不安全因素，也即防控屏障上的漏洞。由于Hazard中“根源”与“状态或行为”的性质完全不同，需要防控的是能量或有害物质，而不是Hazard，因为它的外延太过宽泛。1.2.2 奶酪模型屏障类型问题分析

瑞森教授构建的奶酪模型共有3个版本，分别为MarkΙ、MarkП与MarkШ[1]，如图1。在MarkΙ中，高层决策问题、直线组织管理缺陷、不安全行为的前提条件以及不安全行为等因素，影响着屏障的性能，导致屏障上出现了能量泄露的通道——漏洞，如图1左。在MarkП中，屏障影响因素由MarkΙ中的4个演变成了3个，即，组织、工作场所和人员，其中，组织又包括企业文化、组织过程及管理决策。同时，屏障的数量由MarkΙ中的一个变成了3个，出现了奶酪模型的雏形，如图1中。在MarkШ中，屏障影响因素与MarkП基本相同，只是把位于“尖端”的“人员”又换成了MarkΙ中的“不安全行为”。另外，在该版本中，把屏障影响因素由屏障一侧移到了屏障的下方，在该位置增加了Hazard，形成了由Hazard、防控屏障以及（事故）损失3个事故模型基本要素所构成的奶酪模型常见样式，如图1右，至于其中的防控屏障究竟是什么，3个版本均没有给出明确的说明。

图１　奶酪模型的三个版本Fig.1 The markΙ-Ш of the cheese model

正因为在奶酪模型没有给出有关防控屏障的明确定义，致使人们对奶酪模型中的屏障理解，与客观现实有出入，也与瑞森教授所构建的奶酪模型未必一致。目前，国内外对奶酪模型的理解，倾向于把所有对能量起防控作用的因素都作为奶酪模型中的防控屏障，如，美国CCPS出版物以及我们国内的教科书有关奶酪模型的描述都是如此[10]，如图2。

鉴于防控屏障的定义比较宽泛，把所有对能量防控起作用的因素都作为防控屏障并无不妥[11]，组织的各个层面都有防止能量失控的屏障[1,5]。但问题是，不同层面的防控屏障在防控能量过程中的地位与作用并不相同，因此，把它们混放在同一层

Defences

Losses

Hazards

Causes

Investigation

Unsafe acts

Local workplace factors

Organizational factors

Latent

condition

pathways

Defences