溶血性贫血

血管内溶血
红细胞在循环血流中遭到 破坏，血红蛋白释放而引 起症状。
血红蛋白尿—“肾阈”
血管外溶血
常见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等，起病 常较缓慢。
受损红细胞主要在脾脏由单核---巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋 白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为 铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取， 与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经 肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被 肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁 排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随 尿排出，称之为尿胆原。
游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分 子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未 被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白 尿排出体外。
部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细 胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。
反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积 在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形 成含铁血黄素尿。
4．血红素异常 （1）先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉
病，根据生成的卟啉种类，又分为原卟啉型、尿卟啉型和粪 卟啉型。
（2）铅中毒影响血红素合成可发生溶血性贫血。
二）红细胞外部异常所致的溶血性贫血
1．免疫性溶血性贫血 （1）自身免疫性溶血性贫血温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体 型）；原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）。 （2）同种免疫性溶血性贫血如血型不符的输血反应、新生儿溶血性贫血等。
等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。
(二)按溶血发生部位分（RBC破坏场所）
约占10%。
机械性
心脏瓣膜修复术 行军性血红蛋白尿
毛细血管病
弥散性血管内凝血（DIC） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS）
免疫性
急性溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）
溶血性贫血概论 Hemolytic Anemia
浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏
概念
溶血(hemolysis)：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏 的过程。
溶血性疾病(hemolysis disease) ：发生溶血而骨髓能 够代偿，未出现贫血。
溶血性贫血(hemolysis anemia,HA) ：溶血程度超过造 血代偿能力，出现贫血。
血红蛋白的异常
血红蛋白分子结构—珠蛋白肽链的异常—聚集或形成 结晶—硬度增加—单核-巨噬细胞吞噬
机械性因素
病理性瓣膜，人工机械瓣膜。 行军性血红蛋白尿。 微血管病性贫血，如DIC、TTP。
Direction of blood flow
Fibrin
溶血后血浆血红蛋白的降解
血红蛋白 游离血红蛋白 高铁血红蛋白 血红素
结血 合红 珠蛋 蛋白 白结
合 体
肾脏珠蛋白Fra bibliotek血红蛋白尿
高 血血 铁 红结 血 素素 红 结素 合白 物蛋
白
肝脏
胆汁
肠道 重吸收
粪胆原
血液
病理生理-----血管内溶血
血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿 时，溶血主要在血管内发生。
受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白 血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。
红细胞膜保持红细胞可变性和柔韧性与各种酶及能量代谢有关
红细胞膜异常的四种方式
支架的异常 红细胞膜吸附有凝集抗体或补体，如AIHA（autoimmune
hemolytic anemia ） 红细胞膜化学成份的改变，如PNH（paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria） 红细胞膜对阳离子的通透性发生改变
2．血管性溶血性贫血 （1）微血管病性溶血性贫血如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征
（TTP/HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、败血症等。 （2）瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。 （3）血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。
3．生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病等。 4．理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类
溶血性贫血不一定都有黄疸（jaundice ）,溶血性贫血 伴有黄疸，称为“溶血性黄疸” 。
良性疾病，一系列性质不同的疾病
临床分类 （一）按发病机制/病因分类
一）红细胞自身异常所致的溶血性贫血
1．红细胞膜异常
（1）遗传性红细胞膜缺陷，如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞 增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。 （2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常，如阵发性睡 眠性血红蛋白尿（PNH）。
短期内在血管内大量溶血，起病急骤，可有严重腰背及四肢酸 痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋 白尿和黄疸。 严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。
感染
疟疾 梭状芽胞杆菌败血症
酶缺陷
重度G6PD 缺陷
发病机制
红细胞寿命缩短易被破坏 血红蛋白降解途径 骨髓中红系造血代偿性增生
红细胞膜的异常 血红蛋白分子的异常 外部因素 血管内溶血
血管外溶血
正常的红细胞
红细胞膜的正常结构
细胞膜
脂质双分子层 蛋白质
磷脂酰>70% 胆固醇<30% 鞘脂类
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红
细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成 （ineffective erythropoiesis）或原位溶血，可伴有溶血性黄 疸，是一种特殊的血管外溶血。
骨髓中红系造血代偿性增生
临床表现
取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所 一、急性溶血：
2．遗传性红细胞酶缺乏
（1）戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症等。 （2）无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。 （3）其它，核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致溶血性贫血。
3．遗传性珠蛋白生成障碍 （1）珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白
病S、D、E等。 （2）珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。