急性脑梗塞溶栓治疗PPT课件

禁忌症
不可用于有高危出血倾向者，如： – 已知出血体质； – 口服抗凝血药，INR大于1.5； – 目前或近期有严重的或危险的出血； – 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； – 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； – 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 – 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； – 严重的未得到控制的动脉高血压； – 细菌性心内膜炎或心包炎； – 急性胰腺炎； – 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； – 出血倾向的肿瘤； – 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张） 及活动性肝炎； – 最近3个月内有严重的创伤或大手术。
• ?缩小梗死体积 • ?使可逆性损害的缺血组织恢复
• ?改善神经损害
二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择
溶栓的适应症、禁忌症
• 适应症
• 1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿 激酶） • 2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时， 且比较严重， NIHSS评分4-25分。 • 3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面 积脑梗死影像学改变。 • 4、18—80岁。 • 5、患者或者家属签署知情同意书。
药物的选择
• 药物的选择
• ?链激酶
• ?尿激酶
streptokinase SK
urokinase UK
第一代
第一代 第二代 第二代 第二代 第二代 第二代
• ?沙芦普酶 saruplase or scu-PA • ? 阿尼普酶 anistreplase or APSAC • ? 阿替普酶 alteplase • ? 西替普酶 silteplase • ?那替普酶 nalteplase
溶栓药物选择
溶栓药物选择 • rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选 溶栓药物。 • 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
• 尿激酶 •
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。 不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
• *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用 瑞替普 酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗（III类建议， 证据水平C)。 • 中国脑血管病防治指南经过严格选择的<3H的AIS,应积极采用溶栓治 • 疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代 。
缺血性卒中分期
• ? 按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒 中分为：
• • ?超早期，为发病的６小时内； ?早期，为发病的6～72小时内；
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?急性后期，为发病的72小时～1周内；
?恢复期，wenku.baidu.com病的一周后。
对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？
• 缺血性卒中溶栓治疗的理由 ：
• ?早期恢复供血
• ?缩短缺血损害的时间
急性脑梗塞溶栓治疗
顺义区医院神经内科 欧阳取平
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提要
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一.
二.
缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据
溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择
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三.
四.
溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐
筛选溶栓治疗患者的策略
五、 溶栓的风险管理
六. 七. 溶栓经典病例 小结和展望
一.缺血性脑卒中的概论
脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍 引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。 脑卒中年发病率为185-219/10万人，估计每年有200万人新发脑卒中， 每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人 口总死亡第二位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨 大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。
临床上常按病理过程的后果区分为缺血性
卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整
个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。 时间对卒中诊疗的重要性 ：
缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、 8300亿突触和447英里髓鞘。
脑血栓形成的病理生理学
• 缺血半暗带的形成、演变和临床意义
急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血 半暗带（ischemic Penumbra ）组成。 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺 血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得 部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流 迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经 细胞仍可存活并恢复功能。 保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成 功的关键。
溶栓治疗： 建立再灌注 的有效 药物治疗 手段
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
脑梗塞
卒中生存链
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卒中生存链 ： ? 急性卒中后治疗时间窗很窄:及时评价和 诊断至关重要。 ? 医院急诊科必须建立快捷高效的鉴别和评 价渠道。 ? ―卒中生存链”被认为是鉴别、评价和治 疗的标准模式 ? 卒中早期综合管理 ?卒中早期综合干预可改善卒中预后。建立 卒中单元。 ?血糖、血压、体温、补氧。
脑缺血的病理生理学： 中心缺血区与缺血半暗带
起病后1小时
半暗带
低灌注区
坏死区域核心
缺血与时间的关系
缺血半暗带，溶栓治疗的基础
起病后3小时
挽救梗死组织周边存在的半暗带是 缺血性卒中现代治疗的基础
梗死中心
缺血半暗带 血凝块
急性缺血性脑梗死的处理－ 溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段
治疗前
治疗后
缺血性卒中的处理－溶栓治疗 溶栓治疗
补充禁忌症
治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌：
– 缺血性脑卒中症状发作无法确知症状发作时间； – 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； – 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； – 脑卒中发作时伴随癫痫发作； – CT扫描显示有颅内出血迹象； – 尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； – 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； – 有脑卒中史并伴有糖尿病； – 近3个月内有脑卒中发作； – 血小板计数低于100×109/L； – 收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉 内用药）治疗手段以控制血压； – 血糖低于2.8mmol/L（50 mg/dl）或高于22.2mmol/L（400mg/dl）。