内窥镜知情同意书
胃镜知情书霸王条款(3篇)
第1篇尊敬的病患：您好！首先，感谢您对我们医院的信任与支持。
为了确保您的医疗安全和权益，我们特制定以下胃镜知情书霸王条款，请您在签署前仔细阅读，如有疑问，请及时与我们的工作人员沟通。
一、适用范围本知情书适用于所有需要进行胃镜检查的患者，包括但不限于胃溃疡、胃炎、胃食管反流病、胃癌等疾病。
二、检查流程1. 患者需按照我院规定的时间、地点进行胃镜检查。
2. 检查前，患者需签署本知情书，表示已充分了解检查流程、风险及注意事项。
3. 检查过程中，患者需保持安静，配合医生操作。
4. 检查结束后，患者需在观察室休息30分钟，无不适后方可离开。
三、检查风险1. 胃镜检查是一种微创性检查，但仍有以下风险：（1）感染：术中可能发生感染，需遵医嘱使用抗生素。
（2）出血：术中可能发生出血，需及时处理。
（3）穿孔：术中可能发生胃壁穿孔，需立即进行手术治疗。
（4）心跳骤停：极少数情况下，可能发生心跳骤停，需立即进行抢救。
2. 检查后可能出现以下不适：（1）喉咙不适：检查过程中可能造成喉咙不适，一般数小时后自行缓解。
（2）恶心、呕吐：检查后可能出现恶心、呕吐，一般数小时后自行缓解。
（3）轻微疼痛：检查后可能感到轻微疼痛，一般数小时后自行缓解。
四、责任与义务1. 我院将严格按照国家相关法律法规和诊疗规范进行胃镜检查，确保医疗质量和安全。
2. 患者应如实告知医生病史、药物过敏史等，以便医生制定合理的治疗方案。
3. 患者需遵守我院的各项规章制度，配合医生进行检查和治疗。
4. 患者需按时复查，如有不适，请及时就诊。
五、费用及报销1. 胃镜检查费用按照国家规定的收费标准执行。
2. 患者可按照医疗保险相关政策进行报销。
3. 如有疑问，请咨询我院财务部门。
六、法律效力本知情书为霸王条款，一经签署，即视为患者已充分了解并同意上述内容。
如有违反，我院有权追究患者及家属的法律责任。
七、争议解决如患者对胃镜检查结果或医疗服务有异议，可向我院投诉部门反映。
胶囊式内镜检查知情同意书
1、不明原因的消化道出血（OGIB）和缺铁性贫血（IDA）；2、炎症性肠病包括克罗恩病、结肠炎、未确定型结肠炎和回肠炎；3、不明原因的慢性腹痛腹泻；4、小肠肿瘤，包括但不限于良性的和恶性的息肉综合征（如家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等）；5、营养吸收不良异常，包括和肠易激综合征有关的腹腔疾病和肠道蠕动问题；6、胃镜及结肠镜检查阴性（或未能明确诊断）但腹部症状仍持续存在的情况；7、需要接受消化内镜检查，但由于患者身体状况或心理因素不能耐受、不宜、不愿意接受常规胃肠镜检查的。
胶ห้องสมุดไป่ตู้式内镜检查的禁忌证：
1、已知或疑有消化道狭窄、梗阻或瘘管的患者（消化道畸形、腹部手术术后粘连等）。如果必须接受胶囊内镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是惟一的取出方法。2、已知的严重胃肠动力障碍的患者。3、吞咽困难的患者。4、毕Ⅱ氏胃大部分切除术后的患者（胶囊可能滞留在盲襻或影响检查效果）。5、各种急性肠炎、严重的缺血性疾病（溃结急性期、急性菌痢等）。6、体内有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器者。7、精神异常不能配合检查者。8、不能耐受手术或拒绝接受任何外科手术者。9、孕妇。10、已知的对相关高分子材料过敏者。11、其它可能造成不良后果的情况。
胶囊式内镜检查可能出现的并发症、风险和对策：
由于医疗技术水平的局限性、个人体质的差异以及疾病的特殊性，患者即将进行的检查可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此全部列出，一旦发生任何风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
1、胶囊式内镜包壳材料（医用生物相容性高分子材料）过敏；
2、胶囊式内镜因自身消化道疾病、先天性解剖结构因素或其它原因无法自然排出而在体内滞留，属于疾病本身原因引起的不良后果，可能需借助普通内窥镜技术或外科手术取出。针对胶囊滞留而进行的治疗或手术的费用及为治疗原发疾病需要进行的手术治疗费用由患者本人承担。必要时需借助胃镜将胶囊式内镜送入小肠，胃镜费用由患者自理。
遥控胶囊内窥镜检查注意事项及知情同意书(瑞金)(6)
聊城美年大健康体检中心遥控胶囊内镜检查注意事项及知情同意书为使您更好地接受遥控胶囊内镜检查，并使您的遥控胶囊内镜检查更有效更有用，请仔细阅读以下内容并充分理解。
不识字或不理解的受检者请您的家属为您讲解。
遥控胶囊内镜检查的时间：为了详细观察食管、胃防止漏诊，检查需要至少15分钟、如有需要将仔细观察的部位需要更多的时间：所花费的时间均是为了您的利益，所以请充分理解并配合.请注意以下事项：1，检查前晚8点之后禁食、禁有色饮料及茶水，曾有消化道梗阻者须说明，检查当日保持空腹。
正确的胃清洁准备过程：a 、检查前胃清洁准备：检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml。
b、其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；c、受试者在检查前45分钟，饮用10ml西甲硅油兑300-500ml 温水溶液进行胃内消泡准备d、若进行小肠方面检查，检查前晚9点服用泻药，进行肠道准备，具体用法遵医嘱2，检查结束后可进食软、温冷、易消化食物、特殊情况遵循医嘱。
3，遥控胶囊内镜检查对胃清洁要求较高，受检者在接受检查前必须严格做好准备工作，原有急慢性疾病过往史者检查前应先主动说明：检查时尽量放松，配合完成检查。
遥控胶囊内镜检查并发症虽低，但极少数受检者身上仍可能发生，包括小肠严重疾病者有穿孔的可能、小肠疾病狭窄引起滞留及轻微腹部不适等。
并发症：1）穿孔2）胶囊内镜潴留3）肠梗阻4）因受检者自身胃肠蠕动力障碍或检查肠道准备欠佳（如食物潴留等）造成检查失败。
并发症处理：1)检查过程中，若由于患者自身胃肠蠕动力障碍或生理解剖位置异常等因素导致胶囊长时间停留于胃内时，可能需要胃镜下干预将胶囊置入小肠以完成胶囊内镜检查。
由此产生的操作及耗材费用将由患者承担。
2）一旦发生肠梗阻潴留使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。
这种情况下为治疗原发疾病需要进行外科手术或相关治疗，发生此种情况时由患者承担医疗费用.禁忌症：如有以下任意一种情况者，不建议此项检查，请务必主动告知。
内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书精选全文
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：目前诊断：口低危组口中危组口高危组医生已告知我的口食管口胃口结肠口直肠患有病变，需要在内镜下进行：口高频电凝切除口粘膜切除口粘膜下层膜剥离术治疗潜在风险和对策医生告知我内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的风险，有些丕堂见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何介入治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中，后可能出现下列并发疰和风险，但不仅限于(1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
(2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
(3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
(4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
(5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
(6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
(7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
胃肠窥镜治疗知情同意书
□经胃镜异物取出（每个肿物）680元/个 □经肠镜特殊治疗黏膜切除680元/次
□内镜下切除组织送病理 260元/份
□静脉复合麻醉 300元/次
□经胃肠镜特殊治疗氩气刀加收320元/次
其他项目 □麻醉中监测 30元/次
□内镜消毒清洗费100元/次
□彩色图文报告20元/张 □特殊消毒清洗费400元/次
医师签名
签字日期
代理人签 字 代理人签 字原因
本人同意在XX医院进行微创手术治疗，手术费及材料费费用合计（人民币）
元
患者与 代理人
上述事项已向我告知清楚，本人同意接受该治疗并签字为证
患者签字
签字日期
代理人 与患者
签字日期
因患者行无痛胃肠镜检查，经患者授权同意，代理其签字：
Hale Waihona Puke □热活检钳532元/支 材料项目 □一次
性圈套
□可旋转重复开闭软组织钛夹500元/支
□一次性内镜注射器480元/个 □透明帽180元/个
镜下治疗 项目及收
费明细
治疗项目
□经胃 镜特殊
□经胃镜特殊治疗—电切680元/次
□经胃肠镜特殊治疗（止血）680元/次
□经胃镜异物取出（每个肿物）600元/个 □经胃镜特殊治疗粘膜切除600元/次
胃、肠窥镜下治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
科别
临床诊断
执行术式 □内镜下特殊治疗 □电凝电切书 □ 氩离子凝固术
治疗日期
治疗前 准备
1、如采用无痛静脉麻醉检查，有发生麻醉意外的可能
□EMR术
2、术中可能出现胃肠道穿孔、出血的情况
治疗中、 治疗后可 3、术后胃肠道胀气、腹痛等一过性不适情况
鼻内窥镜检查知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书鼻咽内镜/纤维内镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关鼻咽内镜/纤维内镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的鼻咽内镜/纤维内镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次鼻咽内镜/纤维内镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行鼻咽内镜/纤维内镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何鼻咽内镜/纤维内镜检查都有可能出现/存在以下所列并发症/风险。
因此，医生不能对鼻咽内镜/纤维内镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行鼻咽内镜/纤维内镜检查。
在鼻咽内镜/纤维内镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，取活组织做病理检查，评估病情等。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：鼻咽内镜/纤维内镜检查可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。
b 麻醉药物过敏，甚至休克、死亡等意外。
c 鼻、咽、喉部出血、疼痛d 其它目前尚不能预见的情况。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于鼻咽内镜/纤维内镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1)询问药物过敏史、心血管病史、血液病史等。
2)操作细致、轻柔。
3)如有不适，及时随访。
5.4 可供选择的其它检查方法：目前尚无可以替代本检查的检查方法。
6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
内窥镜下内窥镜检查同意书
内窥镜检查同意书由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。
个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿2、结肠镜检查要求准备肠道。
请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。
但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。
个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、逆行性胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎，甚至重症胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。
但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿5、内镜下治疗如：APC治疗，电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。
尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！医生签名：北京协和医院消化内科病房年月日。
消化道异物取出知情同意书
广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下异物取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我有消化道异物，建议行内镜下异物取出术。
【疾病特点及其危害性】消化道异物多为误服异物，使异物停留在消化道内（食管、胃、小肠、大肠等）或异物插入消化道壁内。
根据异物不同和是否插入消化道壁及部位，可能引起胸痛、腹痛、腹胀、无法正常进食、消化道出血、穿孔、梗阻以及周围器官（心脏、大血管、肺、肝等）损伤，而造成损害健康甚至危害生命。
【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治异物所造成的损害，可通过内镜下使用特殊器械（如异物钳、网篮等）进行消化道异物取出术取出异物。
从而达到预防或解除异物对健康的危害。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至可能危及生命等。
2.食道镜取出异物。
3.通过外科手术取出异物，但手术创伤大，费用高。
【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但消化道异物不取出，可能随时会发生病情变化，如消化道梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至危及生命等。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下异物取出术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下异物取出术是内镜治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。
内窥镜检查同意书
**市**区人民医院内窥镜检查知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室：消化呼吸门诊临床诊断：腹痛待查
拟行内窥镜检查术名称：胃镜+c14
本病例严重情况或特殊问题：
本项诊疗检查是一种√创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性。
在诊疗查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
√1.恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
√2.心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
√3.出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4.注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5.麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6.扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□ 7.腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
√8.需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9.小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□10.其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定√同意，□不同意做此项诊疗检查/手术。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日
日期：。
内窥镜知情同意书
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；
5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；
XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗
二、长期服用抗凝药物：□是□时可能出现下列并发症及风险：
（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
内镜下治疗知情同意书
南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
鼻内镜术操作知情同意书
上饶市人民医院鼻内窥镜操作知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：住院号：床号：初步诊断：拟行手术名称：医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
●我理解任何手术麻醉都存在风险。
●我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
●我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1：手术在局麻或全麻下进行，个别病人存在麻醉药不能耐受甚至过敏，表现为患者接触麻醉药后突然心跳加快，呼吸急速、短促、胸闷、心慌，严重者表现为休克（呼吸、心跳骤停）等，我们会立即采取应对措施，在不改善甚至加重的情况下我们会立即转往上级医院急救中心，这个过程我们可能来不及通知家属或其法定代理人。
2：手术后因鼻腔填塞，短期内存在反应性头部、眼睛胀痛等不适；术后鼻腔填塞2~3天，期间鼻口有陈旧性血样涕或经咽喉吐出淡红血性分泌物，这是手术中羁留在鼻腔内的血液慢慢渗出，属于正常情况；3：由于长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻腔黏膜的功能在术后恢复缓慢，一段时间内仍然表现为鼻涕多，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，需要患者根据医生安排的复诊时间来进行检查、鼻腔清洗。
4：手术后由于鼻腔粘膜的肿胀，鼻腔粘膜可能产生粘连。
要求定期复诊处理。
5：鼻腔血供非常丰富，术中可能出血偏多，我们会根据病变范围要求分次手术，即一次手术先做一侧，一周后进行另一侧；6：感染性手术，如出现难以控制的感染，我们会根据病情及时调整抗生素；7：嗅裂由于长期阻塞，嗅细胞有不同程度的萎缩，手术中将开放嗅区，手术本身对嗅觉功能没有直接影响。
手术后嗅觉不一定改善；8：由于鼻腔解剖结构复杂，解剖变异常见，筛窦外侧壁与眼眶之间仅存纸样板分隔，有时手术过程中切取息肉等病变组织时存在不可避免的损伤，会导致熊猫样眼眶淤血，仅仅是熊猫样眼眶淤血会自行吸收，无须特殊处理，另一情况是与纸样板紧贴的支配眼球运动的内直肌可能损伤而导致复视，该并发症也能够自行恢复，但比较慢；9：手术过后，患者的中鼻道区域大片骨质裸露，在恢复过程中，鼻腔黏膜会慢慢移行性生长逐渐将骨质覆盖，在此过程中，少数患者在中鼻道区域产生水泡样物，须及时就诊清理，如长时间不处理任其自由生长，水泡会渐渐的纤维化而导致息肉的复发；10：由于鼻息肉的长期阻塞和慢性鼻窦炎的长期侵蚀，鼻黏膜功能在术后恢复缓慢，甚至不恢复，表现为鼻涕很多，难以擤出，似乎慢性鼻窦炎的症状并未改善，这就需要患者按医生的复诊时间来进行鼻腔清洗。
内窥镜检查治疗知情同意书
3、____________________检查/治疗，可能出现以下并发症：
4、内镜下使用麻醉药，偶有因对麻醉药品过敏，而发生呼吸心跳停止。
医生签字：年月日
______________医师已向我详细交待了此项检查的必要性，以及检查治疗中、检查治疗后可能发生的情况。我理解其中的含义，并承诺在出现以上情况时，不以此为由与医院发生争议或纠纷，且不以此为由拒付医疗费，特签字同意。
签字人：
签字人与患者关系：
(备注：如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字)
5、内镜检查过程中，医师需对病变组织实施活检。少数病人有可能发生活检后出血。
6、如果出现检查后呕血、咯血、黑便、声音嘶哑、气胸等情况，请您及时到医院就诊。
7、内镜下检查和治疗，有可能发生出血、穿孔、溃疡，感染等并发症；极少数中老年人有诱发心脏意外的可能。
8、如发生以上情况，我们将全力进行抢救治疗，最大限度地保障病人生命安全。
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
注：门诊病人同意书由内窥镜室保存，住院病人随病历一同保存。
内窥镜检查/治疗知情同意书
科别(病区)__________________床号_______________病案(ID)号_______________
姓名性别年龄职业
患者因病情需要，需做________________________检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、胃镜检查可能引起咽部不适，恶心。
内镜检查知情同意书
内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。
1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。
2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。
(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。
医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。
4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。
5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。
6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。
7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。
患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。
内镜下取异物知情同意书
内镜下取异物知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前诊断为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行内镜下取异物，建议你认真了解一下相关内容并作出是否接受检查的决定。
内镜下取异物的适应证：上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。
尤其是有毒性异物应积极试取。
1.急诊内镜取异物尽管有学者认为上呼吸道异物大多数可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。
因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。
2.择期内镜取异物对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。
如果不能自然排出可择期行内镜取异物。
对于源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。
内镜下取异物的禁忌证：1.估计异物一段部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；2.某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者；3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；4.内镜检查有禁忌证者内镜下取异物潜在风险和对策医生告知我如下内镜下取异物可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于；1）消化道粘膜损伤、出血、穿孔几乎所有上呼吸道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血，轻者无需特殊处理，服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复；少数情况下可导致较严重的消化管损伤和发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，尤其是尖锐长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应积极行外科手术治疗。
2）感染可为消化道粘膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎（尤其是婴幼儿）。
应尽早应用抗生素等处理。
3）其他同上消化道内镜检查的并发症。
4）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：2•我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
内镜知情同意书
郑州大学第一附属医院
患者知情同意书
患者姓名科室泌尿外科二住院号
诊断
在日常医疗工作中，因有些检查、治疗项目属新科技新技术，有些属于不在《河南省医疗服务价格》（2001年制订）规定范围的特殊耗材，有些属《河南省医疗服务价格》本空缺但为抢救治疗必需项目，有些属特需医疗服务项目等。
为保证患者在院期间能够得及时、有效及高质量的检查和治疗，并做到合理收费.
，请您就是否接受这些检查和治疗做出选择。
拟行检查和治疗方式（由主管医师填写，包括检查治疗手段、名称，治疗相关用品名称及价格）：
□一次性肾穿刺套件------------3780元
□一次性超滑导丝---------1365元
□一次性丝状电极---------3990元
□一次性输尿管扩张器---------3035元
□一次性输尿管球囊扩张器---------6100元
□一次性套石篮------------6195元
□尿道狭窄扩张器----------3000元
□抗结石输尿管支架管------------2363元
□膀胱穿刺套件------------1207元
□抗感染输尿管支架管-----1500元/根
□输尿管支架管-------------700元/根
□TVT-O吊带-------------9000元/套
□一次性热疗装置--------------------1500元/个
□普通输尿管支架管--------700元/个
患者或家属意见并签字：
主管医师签名：
（或）主管护师签名：
年月日。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。
一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。
胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。
二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。
医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。
然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。
在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。
三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。
如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。
术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。
四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。
2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。
3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。
以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。
消化内镜知情同意书
XXXXXXXX中医医院消化内科内镜检查(治疗)知情同意书（讨论稿）姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
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5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
XXX医院消化道电子内ห้องสมุดไป่ตู้镜
检查、治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗
二、长期服用抗凝药物：□是□否
三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险：（一）电子胃镜1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；2.出血、穿孔、感染、发热、休克；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；6.其他：
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日