冠状动脉痉挛的诊断与治疗

冠状动脉痉挛的诊断与治疗
冠状动脉痉挛的诊断与治疗
广州军区广州总医院作者：向定成
冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制，还可导致急性冠状动脉综合征，甚至心脏性猝死。

因此，CAS具有重要临床意义。

但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视，主要原因是：①临床医师对CAS的危害性认识不够；② CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验，早期的麦角碱激发试验相对风险较高，不宜广泛开展。

近年来，随着对急性冠状动脉综合征的深入研究，CAS的重要性日渐被重视。

现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。

1冠状动脉痉挛的发生机制
CAS的确切机制并未阐明，可能与以下的病理生理机制有关。

1.1血管内皮细胞结构和功能紊乱
主要表现为一氧化氮（nitric oxide，NO）合成和分泌减少而内皮素分泌增加，导致血管舒缩调节功能障碍[2]。

所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶（如786T/C）多态性等，在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下，氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。

1.2血管平滑肌细胞的收缩反应性增高[4]
血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应，可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。

1.3自主神经功能失衡[5]
主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。

在无相应交感神经活性抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型CAS性心绞痛；
1.3炎症
CAS的临床表现具有波动性，在相似的环境下并不是恒定地均能发作，可能与局部的炎症状态不同有关。

近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高，强烈提示炎症因素
可能参与CAS的发生[6]。

2冠状动脉痉挛的相关危险因素
CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。

CAS人群的研究显示，吸烟和血脂代谢紊乱是CAS的重要危险因素[7]，而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并没有明显增加CAS的风险。

因此，积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化，而且也有利于防治CAS。

此外，
CAS激发试验发现CAS的高危人群有冠状动脉肌桥，此类病人因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄，亦可具备典型劳力型心绞痛的特点。

糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与CAS的关系目前的研究结果并不完全一致，尚待进一步明确他们之间的关系。

3冠状动脉痉挛的主要临床表现
CAS的主要临床表现为变异型心绞痛，即静息状态下心绞痛发作伴心电图短暂性ST段抬高。

近年研究发现，表现为典型的变异型心绞痛病人并不多见，即使在安静状态下发作的典型心绞痛病人，动态心电图上亦多未能记录到ST段抬高；然而，静息状态下发作胸闷或胸痛的病人，CAS激发试验多能诱发类似平时的症状发作，冠状动脉造影可见明显的CAS，说明CAS是静息时发作的心绞痛原因。

标准导联心电图无ST段抬高，说明CAS的临床表现多为非典型的变异型心绞痛。

CAS是否伴ST段抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。

此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高的原因。

据此，我们将CAS分为典型和非典型两种类型[8]，其主要临床表现分述如下。

3.1典型冠状动脉痉挛
病人年龄相对较年轻，主要表现为静息状态下发作性胸痛或胸闷，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若能记录到发作时心电图，则为相应导联出现ST段抬高，随着胸痛症状的缓解，ST段亦恢复至等电位线。

若痉挛不能及时解除，可进展为急性心肌梗死。

多数病人平时运动耐受能力良好，心电图运动试验的结果取决于冠状动脉狭窄的程度，但多数为运动试验阴性或运动过
后恢复期出现缺血性心电图表现（合并冠状动脉肌桥者运动心电图可出现缺血性改变），未发生心肌梗死的病人核素灌注心肌显像负荷试验则表现为反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出节段性CAS。

3.2非典型冠状动脉痉挛
常见于生活或工作压力较大的中年病人，主要表现亦为静息性胸痛或胸闷，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。

发作时心电图记录可见T波改变、ST
段压低或无任何缺血性改变（病人常因发作时心电图无明显心肌缺血改变而被忽视），运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支CAS。

典型与非典型CAS呈现不同临床特征的根本原因在于痉挛血管
闭塞是否完全。

典型CAS血管完全闭塞，远段血流完全中断，从而出现严重心绞痛发作伴急性损伤性ST段抬高；非典型CAS为非闭塞性，或远段因反复发作已经形成侧枝循环、或痉挛持续时间过短等使远段血管虽有缺血但未达到损伤程度，因此，临床仅仅出现程度并不很严重的胸闷，并不出现ST段抬高。

极少数CAS可能表现为急性心肌梗死、晕厥甚至猝死，可能与冠状动脉的持续性痉挛或优势血管的近段痉挛有关。

此类病人的临床表现凶险，预后可能较差。

4诊断
主要表现为静息性胸痛或胸闷的病人，可通过在发作时心电图记录或动态心电图检查诊断；无发作时心电图记录者，应常规进行运动试验心电图及核素灌注心肌显像负荷试验，以寻找心肌缺血的客观依据。

必要时可进行冠状动脉造影及CAS激发试验以助确诊。

过度换气试验和冷加压试验因敏感性和特异性低已经被淘汰。

近年来，我们对经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊的CAS病人进行临床研究，初步临床应用表明，非创伤性诊断标准的敏感性和特异性均在90%以
上，可以推荐给临床验证。

现分别介绍如下：
4.1乙酰胆碱试验
诊断CAS的标准：①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在CAS解除后胸痛或胸闷随之缓解。

4.2非创伤性诊断
非创伤性诊断冠状动脉痉挛标准[10，11]，①有上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。

同时具有上述三个条件者可临床诊断为CAS。

5治疗
过去多强调治疗CAS应采用钙拮抗药以对抗血管痉挛。

国内外的研究均表明，单纯的钙拮抗药能缓解CAS导致的胸痛发作，确实有肯定的疗效，但部分病人仍可能进展为严重心绞痛或心肌梗死。

我们近6年的观察发现，CAS病人多存在血脂代谢紊乱和吸烟等危险因素，冠状动脉造影显示有不同程度的动脉粥样硬化[12]。

因此，我们认为，防治CAS应从病理机制和相关危险因素入手，，经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊和符合非创伤性诊断标准CAS病人，应控制吸烟、调整血脂、实行联用抗血小板药和钙拮抗药为主的综合防治方案[10]。

100余例病人最长达5年以上的治疗和随访表明，不论是典型还是非典型CAS，临床症状控制满意，仅1例在可疑停药后发生猝死，其余病人均无严重心脏事件发生。

应按美国ATPIII补充方案或中国成人血脂防治建议，并根据病人的其它危险因素确定血脂控制的目标。

抗血小板治疗按治疗动脉粥样硬化病人的要求，长期坚持采用阿司匹林，不能耐受阿司匹林者可以用氯吡格雷替代；钙拮抗药的选择应根据病人的心率、心功能等情况选择非二氢吡啶类或二氢吡啶类，首选地尔硫卓；心率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类。

由于多数病人心绞痛在夜间发作，可建议
病人在睡前服用长效钙拮抗药。

不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳力型心绞痛，原则上不宜使用β受体阻断药。

绝大多数病人在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；而且冠状动脉造影和血管内超声可见，CAS病人的血管病变以轻度节段性狭窄或弥漫性内膜增生为主，不宜施行介入治疗[12]。

只有在严格药物治疗下仍有反复严重的心绞痛发作，或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影或激发试验证实为局限性痉挛的病人，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛病人，可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架[13]。

有反复因痉挛所诱发的室性心动过速、心室颤动发作者，可考虑植入自动除颤起搏器，以预防猝死[14]。

若能坚持上述控烟、调脂、抗血小板、钙拮抗药以及防止自主神经功能紊乱的相关因素等综合治疗措施，绝大多数CAS病人的预后良好。

参考文献：
[1] YANG NI， HUNG M J， CHERNG W J.Coronary artery spasm-related acute coronary syndrome in patients with coexisting spasm of angiographically normal coronary artery and fixed narrowing of the remaining vessels[J]. Angiology， 2007，58(2)：156-160.
[2]阮云军，向定成，邱建，等.冠状动脉痉挛病人血清一氧化氮含量的变化[J].心肺血管病杂志，2005，24（1）：11-13.
[3] NISHIJIMA T， NAKAYAMA M， YOSHIMURA M， et al.The endothelial nitric oxide synthase gene -786T/C polymorphism is a predictive factor for reattacks of coronary
spasm[J].Pharmacogenet Genomics， 2007，17(8)：581-587. [4] MCNAIR L L， SALAMANCA D A， KHALIL R A. Endothelin-1 promotes Ca2+
antagonist-insensitive coronary smooth muscle contraction via activation of epsilon-protein kinase C[J].Hypertension， 2004，43(4)：897-904.
[5] MIWA K， IGAWA A， MIYAGI Y， et al.Alterations of autonomic nervous activity preceding nocturnal variant angina：sympathetic augmentation with parasympathetic
impairment[J].Am Heart J， 1998，135(5 Pt 1)：762-771.
[6] ITOH T， MIZUNO Y， HARADA E， et al.Coronary spasm is associated with chronic low-grade inflammation[J].Circ J，2007，71(7)：1074-1078.
[7]向定成，Franz Xaver Kleber.吸烟和高脂血症是冠状动脉痉挛的重要危险因子[J].
中华心血管病杂志，2002，30（4）：242-245.
[8]向定成，何建新，洪长江，等.非典型性冠状动脉痉挛病人的临床特点及近期预后[J].中华心血管病杂志，2006，34（3）：227-230. [9] XIANG D C， GONG Z H，HE J X， et al. The study on dose protocol and diagnostic criteria of acetylcoline test in Chinese[J]. Chin Med J，2004，117(10)：1564-1566.
[10] XIANG D C，YIN J L， TENG A P， et al. Rest chest pain，negative treadmill exercise electrocardiogram and reverse redistribution in dipyridamole myocardial perfusion imaging might be the features of coronary artery spasm[J]. Clin Cardiol， 2007，30(10)：522-526.
[11]向定成，尹吉林，何建新，等.冠状动脉痉挛病人心电图及201Tl 心肌灌注显像负荷试验的特征[J].中华核医学杂志，2005，25(1)：10-13.
[12]向定成，洪长江，龚志华，等.冠状动脉痉挛的血管造影及血管内超声特征[J].中华超声影像学杂志，2005，14（1）：5-8.
[13] KAKU B， IKEDA M， KATO H， et al.Coronary artery multistenting in the treatment of life-threatening refractory coronary spasm after coronary artery bypass grafting[J].Int Heart J，2007，48(3)：379-385.
[14] AL-SAYEGH A，SHUKKUR A M，AKBAR M. Automatic implantable cardioverter
defibrillator for the treatment of ventricular fibrillation following coronary artery spasm：a case report[J].Angiology，2007，58(1)：122-125.。