发热指南-汪运鹏

儿童用药剂量：
➢ 5~10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次 ➢ 布洛芬混悬液 (2%) ：
年龄（岁） 1～3 4～6 7～9 10～12
体重（公斤） 10～15 16～21 22～27 28～32
一次用量（毫升 ） 4 5 8 10
次数 若持续发热，可间隔4～6 小时重复用药1次
肝功 检查
谷丙转氨酶(ALT) 麝香草酚浊度试验值增高
胆红素值升高
血肥达反应（+）
外斐反应阳性
肝脏损害 胆道感染 肝脏损害
伤寒病
斑疹伤寒
儿童发热的处理
儿童发热的处理原则
▪ 发热不要立刻进行退热处理：
➢ 发热是机体的适应性反应，是机体抗感染的机制之一
• 抗体合成增加 • 吞噬细胞活性增强 • 肝脏的解毒功能增强 • 有助于诊断和预后判断
皮肤弹性减弱
其他
无
建议选择实验 室检查
尿常规
评估临床症状和体 征
发热≥ 5d、肢体或关节肿胀、不能负重、 肢体瘫痪和肿块＞2cm
皮疹压之不褪、前囟饱满、
颈项强直、惊厥状态、神经系统阳 性体征、胆汁样呕吐
尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺 全血检查、血培养、CRP、尿液
（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞
▪ 发热是指体温(通常采用腋下测温法)升高超出1天中 正常体温波动的上限，儿童腋下测温≥37.5℃。
▪ 分类：
➢ 腋温38.5℃以下为低热 ➢腋温超过39℃为高热 ➢腋温超过40℃为超高热 ➢ 持续发热2周以上为长期发热
体温的测量
可根据儿童的年龄和病情选用测温的方法：
▪ 腋下测温法：最常用，最安全、方便，但测量的时间偏长。
疾病
伴随发热的症状和体征
尿路感染
所有＜3个月婴儿伴发热时均应考虑；
＞3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、 易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）
肠炎
腹泻、腹痛、呕吐、肠鸣音亢进
化脓性关节炎 肢体或关节肿胀、肢体运动受限、肢体负重受限
川崎病
发热超过5d并伴有以下至少4项：
①双眼球结膜充血； ②黏膜改变；
对乙酰氨基酚
又名扑热息痛，属苯胺类衍生物 尤其适用于哮喘、流感或水痘的发热患儿 解热镇痛作用与阿司匹林相似 作用开始慢，但较持久 不良反应较小，但可能有皮疹，药物热和粘膜损害， 偶尔可引起肝肾损害
对乙酰氨基酚
儿童用药剂量：
➢10~15mg/kg.次，4~6小时一次，一日不超过4次 用药不超过3天
对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、 动作减少和无微笑
正常
正常皮肤、眼睛和 黏膜湿润
鼻翼扇动 气促：6-12个月呼吸频率为＞50/min
＞12个月呼吸频率为＞40/min 氧饱和度≤95%，闻及湿啰音
黏膜干燥、喂养困难、 毛细血管充盈时间≥3s、尿量减少
橙色警戒（中毒症状）
苍白，花纹，苍灰和发绀
对外界事物无反应，病态面容、 各种刺激不能唤醒、虚弱、 哭声尖或持续哭吵 呻吟 气促：呼吸频率＞60/min 中至重度吸气性凹陷
检查、腰椎穿刺和X线胸片、水
39℃+ 血WBC＞20×109/L）
电解质和血气分析
临床评估预警分级与诊断建议
▪ 建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估：
➢ 黄色警戒：再次评估时间3 h ➢ 橙色警戒：再次评估时间1 h ➢ 不存在黄色和橙色预警因素情况下，再次观测体温时间
为4 h
提示严重疾病的相应症状和体征
对症处理——物理降温
擦浴的注意事项：
➢操作过程中密切观察患儿的全身情况，如有异常，停止 擦浴，采取相应措施
➢擦拭浅表大血管时稍停留，如腋下、腹股沟、腋窝等 ➢禁止擦拭胸、腹及后颈部，以免引起发射性心率减慢、
腹泻等不良反应 ➢操作时注意保暖，避免受凉 ➢对于一般情况差、衰弱的患儿不宜用擦浴法
儿童发热的合理用药
流涕、咳嗽等。 ▪ 发热也可能是一系列潜在严重疾病的先兆，可伴随多种
多样的临床表现。
临床表现
➢分级评估：皮肤颜色 呼吸状态
活动情况 脱水程度
➢预警征兆： 心率 血压 毛细血管充盈时间
急性发热的早期临床评估
▪早期评估和预警： 急性发热+病史+体格检查+辅助检查
▪ 发热患儿的常规评估指标：
➢ 体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间 ➢ 当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间
几种常见的解热药
阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 安乃近 复方氨基比林 尼美舒利
阿司匹林
即乙酰水杨酸，解热镇痛作用强而迅速，同时还有抗 炎、抗风湿、抗血栓的作用。
副作用：
➢ 增加胃溃疡和胃出血的危险 ➢ 影响血小板功能 ➢ 诱发哮喘 ➢ 增加瑞氏综合征的风险（特别是患流行性感冒和水痘的儿童）
在儿童仅限应用于风湿病、川崎病 目前临床上不推荐用于儿童退热治疗 (WHO)
口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常。
➢ 可用于神志清楚且配合的6岁以上儿童，一般不用该法。
儿童体温调节的特点
中枢神经系统调节功能不成熟 （尤其新生儿）
体温调节功
能不稳定
体温ຫໍສະໝຸດ 体表面积相对大，皮肤汗腺发育不全 皮下脂肪较薄，容易散热
易
波
产热散热
动
不平衡
寒冷时无寒战反应而是靠棕色脂肪 的代谢产热
造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。高热、无汗是这 类发热的特点。
— 物理性：中暑 — 化学性：重度安眠药中毒 — 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折
儿童发热的临床评估
临床表现
▪ 发热是儿童的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时均
可表现为发热。 ▪ 发热最常见为上呼吸道感染，患者可伴有头痛、鼻塞、
➢在细菌感染时升高
实验室检查项目及价值
▪ 血培养：
➢ 有助于败血症的诊断
X胸片：
➢ 对肺炎的诊断和病情严重程度的判定有一定的意义
▪ 脑脊液检查：
➢ 有神经系统症状时应及时行脑脊液检查 ➢ 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 ➢ 适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者 ➢1～3个月婴幼儿WBC＜5 ×109/L 或＞15 ×109/L
➢ 退热处理不当：可能会挫伤机体的自然防御能力 可能掩盖症状，延误诊断和治疗
儿童发热的处理原则
▪ 以下情况可以考虑应用解热药：
➢ 有严重的肺或心血管疾病 ➢ 5岁以下有高热惊厥史 ➢ 高热（腋温38.5℃以上）持续不退 ➢ 高热伴明显不适、极度烦躁
急性发热处理
▪ 一般处理 ▪ 病因治疗 ▪ 对症处理
酒精擦浴（刺激皮肤，可能引起过敏反应，已较少使用） 方法：
➢ 脱去衣服，盖上浴巾或较大的毛巾 ➢用30~50%的酒精交替擦上、下肢两侧及背部各2~4分钟，
边擦边按摩，腋下及腹股沟处重点擦揉，擦毕后将患儿裹在 毛巾被或棉被中，不要立即穿衣 ➢ 操作时需观察患儿皮肤颜色、呼吸及脉搏等生命体征
30分钟后再监测一次体温
尼美舒利
➢ 短期的不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高。 ➢ 全球已有多起与应用该药有关的重度肝脏损害的报道。
儿童发热的诊断及合理用药
汪运鹏
信阳市中心医院儿科
目录
发热概述 儿童发热的临床评估 儿童发热的处理 儿童发热的合理用药 《指南》关于儿童发热的处理建议
发热概述
发热
▪ 儿科临床最常见的症状之一 ▪ 机体的一种保护性防御机能 ▪ 疾病的重要信号 ▪ 高热可引起机体代谢障碍和
各系统功能紊乱
发热的定义
➢ 2岁以下用10%滴剂，2~3岁以上儿童口服5%糖浆
不良反应与超剂量有关
➢ 超剂量：
• ＜6岁儿童单次剂量超过200mg/kg • 150mg/kg/d超过2d • 100mg/kg/d 超过3d
超剂量、脱水和营养不良等情况下肝、肾损害风险增加
布洛芬
非甾体抗炎药，为环氧化酶抑制剂 ➢ 抑制前列腺 E2合成，抑制肿瘤坏死因子等细胞因子的释
＜3个月发热患儿临床评估建议
▪ 观察和记录体温、心率、呼吸频率 ▪ 进行血常规、血培养、CRP检查 ▪ 尿常规:泌尿系感染 ▪ X线胸片:对有呼吸道症状和体征者 ▪粪常规及粪培养:腹泻
实验室检查结果的判定
白细胞(WBC)总数及中性粒细胞百分比 明显增高
白细胞总数不高或偏低
白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞
≥3 s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压 ➢ 发热时出现心率减慢或不齐，建议作为严重疾病的预警
因素之一。
急性发热的早期临床评估
嗜睡
痰鸣音
吸气性凹陷 呼吸频率增快
严重细菌感染
临床症状和体征
湿啰音 肿块>2 cm
鼻翼扇动
前囟饱满
面色苍白
急性发热的早期临床评估
嗜睡
喂养困难
活动减少 面色苍白
< 6个月患儿 与严重疾病相关
放，从而发挥降低高热的作用 ➢ 可防治急性肺损伤，降低机体代谢率 ➢ 可用于急性感染的治疗
解热镇痛作用明显，常规剂量副作用少，安全有效 比较对乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明显，
维持时间更长
布洛芬
不良反应小
➢ 消化不良、胃烧灼感、恶心、呕吐等 ➢ 注意：患儿低血容量时使用其退热，可增加肾功能损害的风险
发热的病因
▪感染性疾病 ▪非感染性疾病
发热的病因
感染性疾病：
➢ 是发热的首要原因 ➢ 包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性
感染。 ➢ 以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。
发热的病因
▪ 非感染性疾病： ➢ 自身免疫性疾病：So-JIA、系统性红斑狼疮、血管炎 ➢肿瘤：白血病、淋巴瘤 ➢代谢紊乱：甲状腺功能亢进、重度脱水 ➢中枢性发热：某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，
症状
尿量减少 胆汁样呕吐
急性发热的早期临床评估
皮肤弹性改变
无泪
呼吸异常 眼眶凹陷
脱水情况下 临床表现
心率增快 囟门凹陷
皮肤黏膜干燥 四肢发冷
精神萎靡 毛细血管充盈时间延长
临床评估预警分级与诊断建议
症状与体征 皮肤颜色 活动 呼吸
脱水
正常 皮肤、嘴唇和舌 颜色正常 反应正常、清醒 正常哭声或微笑
黄色预警（危险因素） 苍白（家长主诉）
③指（趾）端改变； ④多形性皮疹；
⑤颈部淋巴结肿大（一般直径＞1.5cm）
实验室检查项目及价值
▪ 血常规检查：血红蛋白、血小板和白细胞 ➢ WBC计数和分类对鉴别病毒和细菌感染及评估预后有一定意义 尿常规 ： ➢ 对发热原因的确定有重要意义
➢ 无症状的泌尿系感染是婴幼儿发热的重要原因之一
▪ C-反应蛋白（CRP）：
➢ 将消毒的体温表水银头放在儿童腋窝中，上臂紧压腋窝，保持5 ～10分钟，36～37.5℃为正常。
肛门内测温法：测温时间短、准确。
➢ 儿童取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插 入肛门内3～4cm，测温3～5分钟，36.5～37.5℃为正常。
➢ 1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法
加补液量。
病因治疗
详细的病史收集
正确的体格检查
有计划的辅助 及特殊检查
综合分析 病因诊断 病因治疗
对症处理——物理降温
降低环境温度：是一种简易实用的物理降温方法。
➢ 将患儿置于室温 21~22℃ 的环境中，尽量少穿衣服， 使其皮肤与外界接触
➢ 借空气的传导、对流、辐射等散热，达到降温的目的
对症处理——物理降温
对症处理——物理降温
温水擦浴（目前较为常用的方法） 方法：
➢ 脸盆内盛半盆温水，向清醒、能理解的患儿做简单的解释， 取得其合作，协助患儿脱衣，露出擦拭部位
➢ 患儿身下垫大毛巾，稍浸湿的小毛巾缠于手上，交替擦上、 下肢两侧及背部各3分钟，边擦边按摩
➢ 一般擦浴15~20分钟
20~30分钟后再监测一次体温
24小时不超过4次
WHO和美国FDA唯一共同推荐应用于临床儿童退烧首选药
其他
安乃近
➢ 可引起外周血中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应 ➢ 不推荐用于儿童退热治疗
复方氨基比林
➢ 又叫安痛定，可致外周血中白细胞减少，短期内反复使用易致急性 粒细胞缺乏症。
➢ 对某些患儿，可能诱发急性溶血性贫血、皮疹等。 ➢ 注射本品剂量过大会使患儿出汗过多，体温骤降，引起虚脱。 ➢ 婴幼儿禁用，年长儿慎用。
➢ 物理降温 ➢ 药物降温
一般处理
▪ 热量供给、水和电解质平衡，纠正负氮平衡和酸中毒
➢ 能进食者，可给予容易消化的食物 ➢ 不能进食或进食不足者，给与鼻饲或静脉补充 • 按生理需要量补充热量（每日55kcal/kg 或 230kJ/kg）
及液体量（每日60~80ml/kg） • 体温每升高1℃，补液量应增加每小时0.5ml/kg • 对有呼吸增快、活动增加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增
化脓性感染
病毒感染 伤寒病
白血病可能 严重感染
实验室检查结果的判定
红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、 血小板(PT)均降低
严重感染 恶性肿瘤
血沉增快
急性感染、结核病、肿瘤、结缔组织病
尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC) 较多，尿蛋白增加
泌尿系感染 肾炎 肾结核 肿瘤
实验室检查结果的判定