肩难产紧急处理课件

P=Pressure（耻骨上压前肩）
原理：使前肩内收使之通过耻骨联合
方法： Rubin操作Ⅰ（由助手完成） 手掌必须放在母下腹侧方 （LOA-按左侧， ROA-按右侧）

用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续 用力，无效时改用冲击式加压 持续进行30-60秒无效时立即转入下一步 接生者持续、轻轻向外牵引 同时配合McRoberts操作（曲大腿）
背景资料
发生率：




国外报道：0.15-0.6% 国内报道：0.15% 新生儿体重≥ 4000g：发生率3-12% 新生儿体重≥ 4500g：发生率8.4-14.6% 肩难产≥50%发生于正常体重儿
由肩难产导致的医疗纠纷很难处理
高危因素
骨盆问题： 狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低） 身材矮小 胎儿问题： 巨大儿 孕前或孕期体重增加过多 妊娠期糖尿病 分娩问题： 宫缩乏力 活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露） 手术助产：胎吸、产钳、勉头过快
并发症
母体：

产道损伤 产后出血
臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾） 骨折（锁骨、肱骨） 新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫） 新生儿死亡
新生儿：

预防
不提倡预防性剖宫产：
减少巨大儿的发生：

孕前、孕期控制体重 糖尿病人控制血糖
产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产
使用每项操作比严格按顺序更重要 每项操作耗时建议30-60秒为宜 每项操作应满足下列三条之一：


增加骨盆的功能尺寸 减少胎儿的双肩径 改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置
最后几着 （用于HELPERR失败后）
断锁骨术 耻骨联合切开术
剖宫产术（已断脐者禁用）
剖宫经阴道助产术
肩难产的紧急处理
湖南省妇幼保健院 方超英
学习目的
识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生 应用HELPERR口诀处理肩难产 正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生
定义
凡胎头娩出后，胎儿前
肩嵌顿于耻骨联合上方， 用常规方法不能娩出胎 儿双肩。
有学者认为：当胎头娩
出至胎肩娩出时间≥1 分钟，或需要采取任何 辅助手法协助胎肩娩出 时均视为肩难产。
H=Help（通知救援）
启动院内急救系统：团队作用、有条不紊
援助人员：



新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士
E=Evaluate （判断是否需会阴切开）
会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间
根据临床判断及初始操作效果决定：


会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织 造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计 有可能娩肩困难时应先行会阴切开 双侧阴部神经阻滞、导尿 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 不能强行外牵胎头
L=Legs（曲大腿）
McRoberts操作：（大约30-60秒）

将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。
效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和
会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产 原理：


Fra Baidu bibliotek
增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶 胛变平 使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：
E=Enter （阴道内旋转使前肩转到斜径上）
进行该操作前注意：


如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩 嵌顿 同时配合McRoberts操作（曲大腿）
手法一： Rubin操作Ⅱ（压前肩法）


用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收 并旋转到入口斜线上 LOA-用右手， ROA-用左手
下列情况提示巨大儿：



衔接 下降 俯屈
内旋转 （宫口近开全）
仰 伸 （胎肩进入入口） 复位及外旋转
胎身娩出
注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。
分娩机制
胎儿先露部
随骨盆各平 面的不同形 态，被动进 行的一连串 适应性转动， 以其最小径 线通过产道 的全过程
旋转
R=Remove（牵出后肩）
理由：


将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入 骨盆凹馅内 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿
找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵 出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿
方法：

注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折
R=Roll（转为四肢着床）
此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操
作法，又称“Gaskin”操作法 机理：不太清楚

放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增 加1厘米，出口径增加2厘米 由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿 先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿
方法：

中文口诀
会压腿，旋转肩，趴！
HELPERR口诀要领
操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理
识别：
胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴） 胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形） 发生肩难产时切记：

避免在儿头或儿颈上施力过多 避免在宫底加压
紧急处理：HELPERR口诀
H=Help（通知救援）
E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）
L=Legs（曲大腿） P=Pressure（耻骨上加压） E=Enter（阴道内旋转） R=Remove（牵出后臂） R=Roll（转为四肢着地）
按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协
助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气 肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇
胎儿体重估计方法
计算公式：

宫高×腹围＋200g (已破膜＋500g) 宫高× 100 (测宫高很关键) 宫高＞35cm 宫高 + 腹围 ＞140cm BPD＞95mm 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等 临产后先露浮
E=Enter（阴道内旋转）
手法二：Woods 旋肩法 用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使 后肩外展或伸直 （LOA-用左手， ROA用右手） 也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用 使肩膀协同旋转（提高成功率） 手法三：反向 Woods旋转法 适应：当前述手法失败时使用 方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎儿
发生母婴并发症时切记：
产道严重损伤：强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生 作好抢救纪录：病例是法律依据！
小结：
肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预
测，每次分娩都可能发生须提高警惕。 预防关键：产前准确估计高危因素 急救成功的关键：制定本机构处理常规， 接产者需冷静，HELPERR是有效的处理 途径。 妥善处理并发症：避免遗留后遗症。