抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物的大爆发
ß-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等 大环内酯类： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素 氨基糖苷类： 链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星 四 环 素 类： 四环素，土霉素，多西环素 喹 诺 酮 类： “沙星”家族
磺
胺
类： 磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛
硝基呋喃类： 呋喃妥因，呋喃唑酮 多 肽 类： 杆菌肽，多粘菌素类
1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防 葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性 杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工 材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏 器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲 万古霉素预防感染。
覆盖时间




污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。
(三)抗菌药物在特殊病理、生理状
况患者中应用的基本原则
肾功能减退患者抗菌药物的应用

基本原则
–尽量避免使用肾毒性抗菌药物
–根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试 验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物
–根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整给药剂量及方法
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮/舒巴坦
肾功能减退用药调整
避免使用
– 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、 伊曲康唑（静脉）
不宜选用
– 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥 因 、萘啶酸
肝功能减退患者抗菌药物的应用



主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少， 但无明显毒性，可正常应用——红霉素、林可霉素、 克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功 能减退时清除减少，并可导致毒性反应——氯霉素、 利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微 调整剂量——β内酰胺类
(二) 临床预防性用药的基本原则

外科手术预防用药
基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药
1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄 或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属 预防应用范畴。
抗菌药物的联合治疗
凡使用一种药物能够达到治疗目的时，
不要使用第二种和第三种。
抗菌药物的联合应用指针
1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性 心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。


诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 （病例一） 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制定。
– – – – – – 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用
病例1
无指针滥用抗生素
男性患者，36岁。单纯发热1个月，体温波动于38℃左右，外周 血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却 按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素 类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐 升高。入我院时体温39℃ ，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。 体格检查发现颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结，可活动， 没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正 常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常， 其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。 入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所 以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第 二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原 来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观 察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。
抗菌药物临床应用指导原则
医务科
内 容 提 纲
抗菌药物的概况
《指导原则》起草的背景 《指导原则》的具体内容
我院使用抗菌药物的情况分析
《指导原则》涉及的范围
• 主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感 染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和 寄生虫病的治疗药物
第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑 啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松
中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造
成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为突出




每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成 耳聋，其中95％以上为氨基糖苷类抗生素！ 仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费 卫生资源7亿元; 抗生素滥用年损失800亿元 225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占 43.1%
抗菌药物的大爆发
1928年 青霉菌。 1935年 百浪多息 1940年 提纯青霉素，并用于临床。 1940~1950年 链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素 (1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利 福霉素(1957) 1959年 分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。 1960~1970年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖 苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。 1970~1980年 半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅 速发展。硫霉素被发现，同时第一个β -内酰胺酶抑制剂—克拉 维酸问世 1980~1990年 第三代头孢菌素，新型ß-内酰胺类，喹诺酮类抗菌 药物迅速发展。 1980~2000年 新型ß-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类， ß-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品 种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反 应。第四代头孢菌素出现。
外科手术预防用药
给药方法


在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给 予第2剂。 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术 结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延 长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次 即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
5. 联合用药时可以减少毒性反应。
联合用药时宜选用具有协同或相加 抗菌作用的药物联合 不良反应相同的药物应避免联合应用 为了防止二重感染，延迟耐药性的 产生，一般用二联即可，最多不超 过三联。
(二) 临床预防性用药的基本原则

内科及儿科预防用药
– 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 – 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的 – 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用 – 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻 疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
《抗菌药物指导原则》起草经过
2001年11月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和 国家中医药管理局医政司研究决定，共同 组织起草《指导原则》， 2004年5月 论证修订后形成终稿。 2004年8月19日 颁布实施
三 《抗菌药物临床应用指导原则》
《指导原则》目录
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
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抗菌药物摆在我们面前的问题
1. 2. 3. 4. 耐药性 毒副反应、变态反应 菌群失调、二重感染和院内感染 资源有限，研发费用非常昂贵
《抗菌药物指导原则》起草背景
• 抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性 原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非 常重要的原因。 • WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药 品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生 物应用指南”是其重要的内容之一。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第二部分 抗菌药物临床应用的管理
第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项
第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原 治疗
《指导原则》第一部分
抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应 用的基本原则
(一) 临床治疗性用药的基本原则
二《指导原则》起草的背景
抗菌药物
万用灵药？
• 随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得 不再那么强大 • 产生耐药性、二重感染, 院内感染 • 出现新的感染或已控制感染“死灰复 燃”
虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发 上市，但人类与细菌性感染的斗争却没 有因此而轻松，反而变得更加激烈，究 其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结 果!
一、抗 菌 药 物 概 述
抗菌药物的概述
磺胺类
(百浪多息)
1935年 Domagk发现百浪多息对链球菌 感染的小鼠 有保护作用，后者成第一个抗 细菌感染的药物应用于临床。 磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元 使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。
1928年Fleming发现青霉素，1941年 上市，标志着人类进入抗生素时代

外科手术预防用药
药物品种的选择
视预防目的而定
预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药 物。
预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野 污染或可能的污染菌种类选用。
选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用 方便及价格相对较低的品种。
手术名称
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产


慎用——林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时
避免）
避免——红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、 两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬
老年患者抗菌药物的应用
尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药 物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 –正常治疗量的2/3～1/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 –青霉素类、头孢菌素类等 β 内酰胺类为常 用药物 应尽可能避免使用 – 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 – 有明确指征应在严密观察下使用，使给药 方案个体化

新生儿和小儿患者抗菌药物的应用
生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或 缺乏，肾清除率较差
给药途径
轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药 物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保 药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜 致过敏、不常使用）
给药疗程
一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁 菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。