血管重建技术

血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(C ABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 6 73例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市P CI数量就占了总量的70%，其他20个省市仅占32%，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。

我国PCI发展中存在的一些特殊问题

第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8%。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危

险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。

第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。

第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS 研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择P CI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。

解决方法

临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG，对于需要PCI的患者，如何选择DES 和BMS。2009年1月5日美国六大学会联合发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。制定《适宜标准》的目的是指导临床医生合理应用血运重建技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使

用。

二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》

ACC/AHA/ESC已经根据大量的临床试验证据制定了冠心病药物治疗和非药物治疗相关指南，并且每隔3-4年更新一次。《适宜标准》与指南同样建立在循证医学基础上，但指南比较全面和原则，而《适宜标准》针对临床医生经常遇到的临床情景，更注重实践性和可操作

性。

《适宜标准》是编写组专家根据临床上评价患者最常应用的5种元素（症状，心绞痛分级，药物治疗程度，无创检查危险分层和冠脉解剖

情况）有针对性提出治疗建议，比指南更详细具体，二者之间总体上不矛盾。《适宜标准》应作为临床治疗冠心病的指导性文件，是已公布指南的必要补充，使评估系统更具可操作性和实效性。

《适宜标准》中提到的冠状动脉血运重建方法包括PCI和CABG，其中一章提供了对高危复杂病变PCI和CABG治疗的选择建议。本文件不包括冠状动脉造影的适宜标准。文件中的治疗建议是假定医生已了解患者的冠状动脉病变解剖情况，假定患者已接受充分的抗缺血药物治疗和已接受指南中建议的充分的二级预防药物治疗。

三、《适宜标准》的相关定义

1）CCS心绞痛分级

I级日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛λ

II级日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出

现胸痛λ

III级日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛λ

IV级任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛

2）最佳抗缺血治疗：至少2种抗缺血药物

3）无创检查危险分层

高危:心血管死亡危险3%/年λ

静息LVEF<35%或运动时LVEF<35%

运动平板评分提示高危(≤-11分)

SPECT显示

负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或

大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超声负荷实验提示小剂量药物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常

负荷超声心动图提示心肌缺血延展

中危:心血管死亡危险1%-3%/年λ

静息LVEF 35%-49%

运动平板评分提示中危(-11-5)

SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加

负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发≤2个心肌节段的室壁运

动异常和有限的心肌缺血

低危:心血管死亡危险1%/年λ

运动平板评分低危(≥5)

SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损

负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常4）UA/NSTEMI近期有发生死亡或非致死MI危险的高危特征

下列至少1项

48小时内心肌缺血症状逐渐加重λ

静息胸痛时间λ>20分钟

体征λ