流行性脑脊髓膜炎

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治疗原则
1．普通型治疗 病原治疗是治疗流脑最重要的措施。一旦高度怀疑流脑， 应在30分钟内给予抗菌治疗。尽早、足量应用敏感的、能 透过血脑屏障的抗生素。 （1）青霉素：首选青霉素G。青霉素是对脑膜炎球菌高 度敏感的杀菌剂。虽然青霉素不易透过血脑屏障，但加大 剂量也能在脑脊液中能达到有效浓度。疗程5～7天。 （2）头孢菌素：对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑 屏障，且毒性低。疗程7天。 （3）其他：氯霉素易透过血脑屏障，但需警惕其对骨髓 造血功能的抑制；磺胺类仅用于对磺胺类药物敏感的流脑 流行菌株的病人。
4 免疫学检查
血清或脑脊液中 的细菌抗原及血 清中特异性抗体 呈阳性
准
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辅助检查
1．病原学检查 是确诊的重要方法。 （1）涂片检查：将皮肤瘀点或瘀斑处组织液、离心沉淀 后的脑脊液做染色涂片，查找脑膜炎球菌。此检查简便易 行，阳性率高达60％～80％，用抗生素早期亦可获得阳 性结果，是早期诊断的重要方法。 （2）细菌培养：使用抗菌药物前取血液、脑脊液、瘀点 或瘀斑处组织液，进行细菌培养和药物敏感试验。 （3）抗原检测：查找病人血清或脑脊液中的特异性抗原， 可协助诊断。适用于已用抗生素治疗及细菌学检查阴性的 病要 内 容
概
述
护 理 评 估
护合 理作 诊性 断问 及题
护 理 措 施
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一、概 述
概 念：流行性脑脊髓膜炎（meningococcal
meningitis ）简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌
（Neisseria neningitides，又称脑膜炎球菌）
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治疗原则
2．暴发型治疗 （1）休克型治疗：①抗菌治疗：首选青霉素G。②迅速补充血容量， 酌情选用晶体溶液和胶体溶液。快速扩容时，若病人心率明显增快， 可用西地兰等强心对症治疗，以防心衰、肺水肿发生。③纠正酸中毒： 酌情补给5%碳酸氢钠。④应用血管活性药。⑤必要时选用肾上腺皮 质激素，以减轻毒血症状。⑥DIC治疗：对疑有DIC者（皮肤瘀点瘀 斑迅速增多、扩大，伴或不伴休克，血小板＜100×109/L），应及 早应用肝素治疗。高凝状态纠正后，应输入新鲜血、血浆及应用维生 素K1，以补充被消耗的凝血因子。⑦预防心衰： （2）脑膜脑炎型治疗：①抗菌治疗：首选青霉素G。②防治脑水肿、 脑疝：及时发现脑水肿、及时脱水治疗，可选用20%甘露醇、呋塞米、 激素等药物治疗。③防止呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，必要时气管插 管、使用呼吸机治疗。 （3）混合型治疗：在抗菌治疗的基础上，积极治疗休克，同时兼顾 脑水肿治疗。
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致病因素： 能产生毒力较强的内毒素。 抵抗力： ☆对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶， 送标本需注意。
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发病机制
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流行病学资料
传染源：人是唯一传染源，包括带菌者、流脑病人。 病人在潜伏期末期开始至发病10天内具有传染性。
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典型案例
患儿，女，12岁。3月份出现高热、剧烈头痛、 频繁喷射性呕吐，精神萎靡两天而入院。无上腹 部不适，进食少，二便正常，既往体健，无胃病 和结核病史，无药物过敏史。 体格检查：体温39.6℃，脉搏120次/分，呼吸20 次/分，血压132/90mmHg。神志清楚，四肢皮肤 见散在瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性。 辅助检查：WBC 21×109/L，N 0.93，PLT 95×109/L；皮肤瘀斑组织液涂片：检出脑膜炎 球菌。病人烦躁不安、焦虑，因隔离治疗，有孤 独害怕心理。
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（四）辅助检查
1 血常规
白细胞总数显著 增加，中性粒细 胞增高可达80％ 以上，并发DIC 时血小板可明显 下降
2 脑脊液检查
压力增高，外观 混浊或呈米汤样， 白细胞计数高， 分类以中性粒细 胞为主，蛋白含 量增高，糖和氯 化物明显减少
3 细菌学检查
组织液涂片 脑脊液涂片 细菌培养：是 临床诊断的金标
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临床表现
2．暴发型 又称暴脑。病人起病急，病情凶险，若不及时 治疗可于24小时内危及生命，病死率高。此型少见，多见 于儿童。根据临床表现分为3型： （1）暴发型休克型：表现为突起寒战、高热、头痛、呕 吐、精神萎靡、烦躁不安，常于12小时内出现遍及全身大 片瘀点瘀斑，同时有感染性休克表现，严重者并发DIC。 此型病人脑膜刺激征及脑脊液改变不明显。 （2）暴发型脑膜脑炎型：主要表现为脑膜及脑实质均受 损伤，常于1～2天内出现严重的神经系统症状，颅内压明 显增高、脑膜刺激征阳性、锥体束征阳性，反复或持续惊 厥，迅速昏迷，严重者发生脑疝。 （3）混合型：兼有上述2型临床表现，常同时或先后出现， 是最严重的一型。
2 脑膜脑炎型
细菌繁殖 内毒素
脑血管痉挛 水肿 充血、出血 脑疝 形成
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临床表现
潜伏期 流脑潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天 1．普通型 最常见，占全部病例的90％以上，起病急， 典型经过分为四期。 （1）前驱期（上呼吸道感染期）：本期约持续1～2天。 主要表现为低热、鼻塞、咽痛等症状。因发病急，进展快， 此期易被忽视。 （2）败血症期：本期约持续1～2天。起病急、高热寒战， 体温高达39～40℃，伴毒血症状如头痛、全身不适及精 神萎靡等。70%～90%病人皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，以 胸腹部及四肢多见，开始为鲜红色，后变为紫红色。严重 者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或水泡。此期血培养 阳性率高，取瘀点、瘀斑组织液涂片可找到病原菌。
本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部 成为带菌者，因无症状而不易被发现，而病人经治疗 后细菌会很快消失，相比之下带菌者作为传染源的意 义更大。
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流行病学资料
传播途径：病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分 泌物中，经飞沫传播为主，接触传播为辅。即主 要通过咳嗽、打喷嚏等方式传播，接触传播少见， 但同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的传播有 重要意义。
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一、普通型病原菌
鼻咽部
隐性感染
无症状携带者
上呼吸道炎症
上感期 血液 败血症期 败血症 菌血症
脑脊髓膜
脑膜炎期
脑脊髓膜炎 炎症吸收好转 恢复期
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细菌被清除
发病机制
二、暴发型流脑 1 休克型
细菌繁殖 内毒素
小血管痉挛 微循环障碍 DIC 多器官功能衰竭
休克
环丙沙星 亚胺培南 帕尼培南
头孢唑肟
头孢毗肟 头孢匹罗 氨曲南
头孢哌酮
酮康唑﹥800mg
酮康唑
氟胞嘧啶
美罗培南
磷霉素
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疾病转归 1．早期诊断，及时用抗生素，普通型流脑多能治 愈。 2．应用有效抗生素治疗后，目前失明、失听、智 能减退、脑积水等后遗症已明显减少。 3．以下因素与预后较差有关：①暴发型流脑。② 2岁以下婴幼儿及高龄病人。③在流脑流行高峰时 发病。④反复惊厥、持续昏迷者。⑤治疗较晚或 治疗不彻底者。
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诊断要点
细菌学检查 血或CSF培养；确诊方法 核酸检测 用PCR方法 抗原抗体检查 特异性抗原抗体检测 瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)
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治疗要点
尽早、足量选择敏感抗生素抗感染治疗，根 据病情给予退热、脱水降颅压、抗休克等对症治 疗。
引起的急性化脓性脑膜炎。
临床特征：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、败
血症、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性，
脑脊液呈化脓性改变，暴发起病者可因感染性休 克、脑实质损害而迅速致死。
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病原学
脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟 菌属。 ☆革兰阴性双球菌 肾形或豆形，凹面相对成双排列 鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中 检出。 专性需氧菌，营养要求高
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脑膜炎奈瑟菌
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病原学
脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z等13个 亚群，其中90%以上为A、B、C亚群。 ☆ A、B、C三群最常见，占90％以上 近20年来欧美一些国家的流行菌群已由A群转变 为B群和C群；我国的流行菌群主要是A群，B、C 群仅占少数。 人是脑膜炎球菌唯一的宿主，可存在于带菌者鼻 咽部及病人血液、皮肤瘀点瘀斑及脑脊液中。
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护理诊断及合作性问题
体温过高 与脑膜炎双球菌感染导致败血症有关。 组织灌注量改变：外周组织 与脑膜炎双球菌内毒 素导致微循环障碍有关。 营养失调：低于机体需要量 与高热、呕吐导致营 养摄入不足有关。 有皮肤完整性受损的危险 与内毒素使皮肤血管受 损，意识障碍有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝。
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临床表现
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临床表现
3．轻型 此型多见于青少年，常发生于流脑流行 后期，病变轻微。表现为低热、轻微头痛、咽痛、 少数出血点，脑脊液无明显变化，咽拭子培养可 有脑膜炎球菌生长。 4．慢性型 少见，病人多为成人。病程迁延数月。 主要表现为间歇性畏寒、发热，每次发热历时12 小时缓解，常伴有关节疼痛，皮肤瘀点瘀斑、皮 疹、脾大。血培养可有脑膜炎球菌生长等。
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诊断要点
诊断依据： ☆ 1.流行病学史: 冬春季节，儿童多见 2.临床特征: 3.实验室检查 血象: 白细胞10~20×109，中性占80~90% CSF:呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力＞ 200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白明显增高， 糖和氯化物降低
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流行病学资料
易感者：人类普遍易感。 尤其15岁以下儿童、入伍新兵、免疫缺陷者更易 于被感染，其中6个月至2岁时发生率最高。6个 月以内的婴儿因接受了母体的特异性IgG抗体而 很少发病。2岁以后因隐性感染增多，机体获得持 久免疫，而极少患病。流脑各群间有交叉免疫， 但不持久。
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抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素
磺胺药
青霉素
氨苄西林
头孢呋辛
头孢噻肟
氨基糖苷类
耐酶青霉素类
二性霉素B
多拈菌素类
甲硝唑
异烟肼
哌拉西林
培氟沙星
头孢曲松
头孢他啶
第一代头孢菌素
万古霉素
林可霉素
克林霉素
利福平
乙胺丁醇 毗嗪酰胺 氟康唑
氧氟沙星
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流行病学资料
流行特征：本病遍布全球，全年均可发病，多见 于冬春季节。 呈周期性流行，每3～5年发生一次小流行，7～ 10年发生一次大流行。我国曾先后发生多次A群 菌全国大流行，自1984年开展A群疫苗接种后， 未再出现流脑全国大流行。但近几年B群和C群有 增多趋势。 显性感染与隐性感染的比例约为1：1000～5000。
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临床表现
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临床表现
（3）脑膜脑炎期：本期持续约2～5天。除有败血症期的 表现外，病人常出现剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、烦躁不 安、嗜睡等中枢神经系统症状，伴有脑膜刺激征阳性。 （4）恢复期：本期持续约1～3周，经治疗体温逐渐下降 至正常，意识和精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸收或结 痂愈合。神经系统检查均恢复正常。但有部分病人可出现 口周疱疹。 （5）婴幼儿流脑的特点：婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合， 中枢神经系统发育未成熟，故临床表现不典型。以咳嗽、 拒食、呕吐、腹泻、烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆 起等表现为主，脑膜刺激征不明显。
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辅助检查
2．抗体检测 用间接血凝试验、ELISA等方法查找病人血 清中的特异性抗体。恢复期血清抗体效价比急性期高4倍 以上，具有诊断价值。 3．脑脊液检查 是明确诊断的重要方法。可见压力升高， 脑脊液混浊如米汤样或呈脓性变，白细胞数常在 1000×106／L以上，以中性粒细胞为主，蛋白质明显增 高，糖和氯化物明显减少。病程开始1～2天或休克型流脑 病人脑脊液检查多无明显改变。 4．血常规 白细胞总数明显增高，多在20×109/L左右， 中性粒细胞在 80%以上，发生DIC时，血小板明显减少。