细菌耐药问题及应对策略
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病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种 抗生素。 用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开。 各级医师开药范围：
低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢 或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素 或泰能，美罗培南。
应对策略-预防
原则上使用窄谱抗生素：
细菌、抗生素、有机体的关系
病原微生物
抗菌药物 机体 药代动力学 药效学 药物剂量
非特异免疫 机体 特异性免疫
巨噬细胞活化 治疗效果 细胞和体液免疫
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能 障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数； 第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发
感染致病原的流行现状
医院获得性感染:G-致病菌为主, G+致病菌以金黄色葡萄 球菌常见。 NPRS连续7年检测结果: ICU病房:最常见的G-致病菌依次为铜绿假单胞菌，大肠杆 菌，肺炎克雷柏杆菌，不动杆菌属，肠杆菌属，嗜麦芽窄 食单胞菌，变形杆菌，枸橼酸杆菌属，黄杆菌属和洋葱博 克霍尔法菌。 呼吸道感染:依次为铜绿假单胞菌，肺炎克雷柏杆菌，大 肠杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌； 泌尿系感染:依次为大肠杆菌，肺炎克雷柏杆菌，铜绿假 单胞菌，阴沟肠杆菌及鲍曼不动杆菌。
抗生素限制应用或轮换应用干预策略
抗生素尤其是头孢菌素类应用是耐药细菌感染危险因素。 抗生素的限制使用（Restriction）或轮换使用(Rotation)
是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素
一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用。
Raymond DP将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结
以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本 效益比。
针对耐药细菌的临床用药
MRSA和MRSCON肠球菌：首选万古霉素1-1.5克/日， 慢滴每次1小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选 用替考拉宁400mg，立即注射或静滴1次/日。 铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培 南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基 糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用。
临床重要致病菌耐药现状
我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中， MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30% 医院内感染的MRSA 发生率89.2%,社区获得性仅30.2%。 耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性:对氯霉素，林可霉素， 氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大多数β -内酰胺
细菌、抗生素、有机体的关系
从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，
包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并
严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道
局部防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因
素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和
细胞毒药物。
细菌、抗生素、有机体的关系
机体
抗生素
病原微生物
生，并优化治疗成本效益比。
初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要 原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用
抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有
医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病 菌的抗生素敏感性情况。
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素 治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定。
质粒介导的碳青霉烯水解酶，使细菌对广谱抗生素耐药。
细菌耐药性发生机制
药物渗透性障碍：
细菌细胞壁和细胞膜对阻碍抗生素进入菌体起重要作用。 G-杆菌外膜的通透性：膜上有亲水性药物通道蛋白，抗生 素通过外膜直接扩散进入菌体，与相应部位结合，阻断细 菌繁殖，外膜蛋白的缺失可导致耐药性的发生。
G-杆菌外层肽聚糖结构：抗生素容易进入菌体，但不同的 细菌通透性不同。
针对耐药细菌的临床用药
大肠埃希菌：因同时产生ESBLs和AmpC酶，故使用 伊米培南或洛培南平0.5克8h一次静点，严重感染
可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那0.4克1次/日静
滴，奈替米星0.3克/日静滴）或喹诺酮类药物 （左氧氟沙星0.2克8-12h一次静点）。 肺炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定1克日三 次静点，头孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次静点，院
细菌耐药问题及应对策略
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
李春盛
细菌耐药原因
广谱抗生素应用：严重感染被控制
机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植 细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生
素不敏感或破坏抗生素。
感染致病原的流行现状
社区获得性肺炎:肺炎链球菌最常见
感染致病原 肺炎链球菌 肺炎支原体 衣原体 军团菌 支原体合并衣原体 支原体合并军团菌 例数（52例） 26例 21例 1例 1例 2例 1例
酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素敏感性较好。
。
临床重要致病菌耐药现状
肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素，
氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数β内酰胺酶类的耐药性均较高 屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古 霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于 较低水平。
VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前 机械通气的时间（>7天）以及近期（15天）使用 过抗生素，而导致VAP的主要是多重耐药细菌包括 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡 星和万古霉素的联合方案敏感。
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
细菌外膜上药物泵出系统：使药物泵出菌体，导致药物浓 度下降，不足以抗菌而耐药。
细菌耐药性发生机制
药物作用靶位改变：
菌体内有很多抗生素结合靶位，靶位改变抗生素
不易结合，发生耐药。如β -内酰胺酶类抗生素需
要与菌体的PBP结合，干扰细菌肽聚糖合成。如
PBP改变，将导致抗生素亲和力低或不能与靶位结
细菌耐药性发生机制
酶的产生：
超广谱β -内酰胺酶类（ESBLs）主要由质粒介导，染色体 异型酶(AmpC)和DXA： 由于细菌间的接合，转移，一种细菌可产生多种酶： 大肠埃希菌和肺炎克雷柏杆菌主要产ESBLs，也可同时产 AmpC，对头孢噻肟和头孢曲松耐药。 OXA是ESBLs的一种，又称金属酶或碳青霉烯水解酶，能灭 活头孢菌素和碳青霉烯类抗生素，甚至灭活酶抑制剂。
广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应 用2-3个窄谱抗生素。 抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用34天。
预防用药和治疗用药有区别： 预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染 者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的。
应对策略-预防
应用抗生素前考虑药敏结果：
以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好 转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感， 临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素。 尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病 毒和抗原虫药物： 不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药 物的毒副作用增加。
主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(T>MIC)和大于最
低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC) 。 提高抗菌效能：①血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给 药；②制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的 释放入血；③药物联合应用。
合理使用抗菌药物
时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物： 阿齐霉素等大环内酯类。 时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，也可 通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24（药时曲线下面积）/MIC。 大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效 学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈 浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性。 大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高， 阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞 浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久
临床重要致病菌耐药现状
中国细菌耐药检测研究组2000-2001年度调查结果 肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为73.3%。 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类， 碳素霉烯类等β -内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好， 但耐药率有逐年上升的趋势。 流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用 时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上。
合而耐药。
细菌耐药性发生机制
药物代谢途径改变：
细菌生长过程中，需要某种物质才能繁殖，抗菌
药物与这类物质结合影响细菌生长繁殖，细菌变
异后代谢途径改变而免受抗菌药物的抑制作用，
如抗磺胺类细菌能利用已合成的叶酸，不需要外
来的对氨基苯甲酸。
应对策略-预防
制定抗生素应用指南：
膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以 革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素。
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药
理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最 低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导。 在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血 药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、 时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌 药物。
果：抗生素轮换是存活率的独立预后危险因素，是减少 ICU病人感染的非常有前景的方法。
细菌、抗生素、有机体的关系
抗感染治疗遵循的思路：
细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素。 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机 体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间 构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作 用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应 把三者更好的结合起来
内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药。
针对耐药细菌的临床用药
不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并
可加莫西沙星。
阴沟杆菌：因产AmpC酶，故首选第四代头
孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被AmpC酶 破坏。
Thank
you
临床重要致病菌耐药现状
2000-2001年度 331株肠球菌:万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁敏感。 553株肠球菌：仅18株对万古霉素耐药。 1994到2001年NPRS连续7年监测结果： ICU常见G-致病菌对头孢他定，头孢噻肟，头孢哌酮/舒巴 坦和环丙沙星的总体敏感性下降，但对亚胺培南和哌拉西 林/他唑巴坦的总体敏感性仍保持相对稳定。
合理使用抗菌药物
浓度依赖性抗菌药物：
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等
杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大。
提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖
甙类药物尤应注意。
合理使用抗菌药物
时间依赖性抗菌药物： β -内酰胺酶类，林可霉素类。 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小
临床重要致病菌耐药现状
铜绿假单胞菌：对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮/舒巴 坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在30%以下。 不动杆菌：对碳青霉烯类敏感性90%以上，其次头孢哌酮/舒巴坦。
嗜麦芽窄食单胞菌：院内感染率逐年增加，替卡西林/克拉维酸和头
孢哌酮/舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高。 肠杆菌属：对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺 炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮 类药物的耐药率超过50%，
存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生
素的联合应用。
起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的 反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低 病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊 断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广
谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，
低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢 或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素 或泰能，美罗培南。
应对策略-预防
原则上使用窄谱抗生素：
细菌、抗生素、有机体的关系
病原微生物
抗菌药物 机体 药代动力学 药效学 药物剂量
非特异免疫 机体 特异性免疫
巨噬细胞活化 治疗效果 细胞和体液免疫
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能 障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数； 第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发
感染致病原的流行现状
医院获得性感染:G-致病菌为主, G+致病菌以金黄色葡萄 球菌常见。 NPRS连续7年检测结果: ICU病房:最常见的G-致病菌依次为铜绿假单胞菌，大肠杆 菌，肺炎克雷柏杆菌，不动杆菌属，肠杆菌属，嗜麦芽窄 食单胞菌，变形杆菌，枸橼酸杆菌属，黄杆菌属和洋葱博 克霍尔法菌。 呼吸道感染:依次为铜绿假单胞菌，肺炎克雷柏杆菌，大 肠杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌； 泌尿系感染:依次为大肠杆菌，肺炎克雷柏杆菌，铜绿假 单胞菌，阴沟肠杆菌及鲍曼不动杆菌。
抗生素限制应用或轮换应用干预策略
抗生素尤其是头孢菌素类应用是耐药细菌感染危险因素。 抗生素的限制使用（Restriction）或轮换使用(Rotation)
是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素
一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用。
Raymond DP将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结
以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本 效益比。
针对耐药细菌的临床用药
MRSA和MRSCON肠球菌：首选万古霉素1-1.5克/日， 慢滴每次1小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选 用替考拉宁400mg，立即注射或静滴1次/日。 铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培 南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基 糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用。
临床重要致病菌耐药现状
我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中， MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30% 医院内感染的MRSA 发生率89.2%,社区获得性仅30.2%。 耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性:对氯霉素，林可霉素， 氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大多数β -内酰胺
细菌、抗生素、有机体的关系
从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，
包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并
严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道
局部防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因
素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和
细胞毒药物。
细菌、抗生素、有机体的关系
机体
抗生素
病原微生物
生，并优化治疗成本效益比。
初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要 原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用
抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有
医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病 菌的抗生素敏感性情况。
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素 治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定。
质粒介导的碳青霉烯水解酶，使细菌对广谱抗生素耐药。
细菌耐药性发生机制
药物渗透性障碍：
细菌细胞壁和细胞膜对阻碍抗生素进入菌体起重要作用。 G-杆菌外膜的通透性：膜上有亲水性药物通道蛋白，抗生 素通过外膜直接扩散进入菌体，与相应部位结合，阻断细 菌繁殖，外膜蛋白的缺失可导致耐药性的发生。
G-杆菌外层肽聚糖结构：抗生素容易进入菌体，但不同的 细菌通透性不同。
针对耐药细菌的临床用药
大肠埃希菌：因同时产生ESBLs和AmpC酶，故使用 伊米培南或洛培南平0.5克8h一次静点，严重感染
可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那0.4克1次/日静
滴，奈替米星0.3克/日静滴）或喹诺酮类药物 （左氧氟沙星0.2克8-12h一次静点）。 肺炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定1克日三 次静点，头孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次静点，院
细菌耐药问题及应对策略
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
李春盛
细菌耐药原因
广谱抗生素应用：严重感染被控制
机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植 细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生
素不敏感或破坏抗生素。
感染致病原的流行现状
社区获得性肺炎:肺炎链球菌最常见
感染致病原 肺炎链球菌 肺炎支原体 衣原体 军团菌 支原体合并衣原体 支原体合并军团菌 例数（52例） 26例 21例 1例 1例 2例 1例
酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素敏感性较好。
。
临床重要致病菌耐药现状
肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素，
氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数β内酰胺酶类的耐药性均较高 屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古 霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于 较低水平。
VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前 机械通气的时间（>7天）以及近期（15天）使用 过抗生素，而导致VAP的主要是多重耐药细菌包括 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡 星和万古霉素的联合方案敏感。
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
细菌外膜上药物泵出系统：使药物泵出菌体，导致药物浓 度下降，不足以抗菌而耐药。
细菌耐药性发生机制
药物作用靶位改变：
菌体内有很多抗生素结合靶位，靶位改变抗生素
不易结合，发生耐药。如β -内酰胺酶类抗生素需
要与菌体的PBP结合，干扰细菌肽聚糖合成。如
PBP改变，将导致抗生素亲和力低或不能与靶位结
细菌耐药性发生机制
酶的产生：
超广谱β -内酰胺酶类（ESBLs）主要由质粒介导，染色体 异型酶(AmpC)和DXA： 由于细菌间的接合，转移，一种细菌可产生多种酶： 大肠埃希菌和肺炎克雷柏杆菌主要产ESBLs，也可同时产 AmpC，对头孢噻肟和头孢曲松耐药。 OXA是ESBLs的一种，又称金属酶或碳青霉烯水解酶，能灭 活头孢菌素和碳青霉烯类抗生素，甚至灭活酶抑制剂。
广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应 用2-3个窄谱抗生素。 抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用34天。
预防用药和治疗用药有区别： 预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染 者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的。
应对策略-预防
应用抗生素前考虑药敏结果：
以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好 转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感， 临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素。 尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病 毒和抗原虫药物： 不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药 物的毒副作用增加。
主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(T>MIC)和大于最
低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUC>MIC) 。 提高抗菌效能：①血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给 药；②制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的 释放入血；③药物联合应用。
合理使用抗菌药物
时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物： 阿齐霉素等大环内酯类。 时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，也可 通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24（药时曲线下面积）/MIC。 大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效 学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈 浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性。 大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高， 阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞 浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久
临床重要致病菌耐药现状
中国细菌耐药检测研究组2000-2001年度调查结果 肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为73.3%。 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类， 碳素霉烯类等β -内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好， 但耐药率有逐年上升的趋势。 流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用 时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上。
合而耐药。
细菌耐药性发生机制
药物代谢途径改变：
细菌生长过程中，需要某种物质才能繁殖，抗菌
药物与这类物质结合影响细菌生长繁殖，细菌变
异后代谢途径改变而免受抗菌药物的抑制作用，
如抗磺胺类细菌能利用已合成的叶酸，不需要外
来的对氨基苯甲酸。
应对策略-预防
制定抗生素应用指南：
膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以 革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素。
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药
理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最 低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导。 在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血 药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、 时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌 药物。
果：抗生素轮换是存活率的独立预后危险因素，是减少 ICU病人感染的非常有前景的方法。
细菌、抗生素、有机体的关系
抗感染治疗遵循的思路：
细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素。 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机 体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间 构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作 用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应 把三者更好的结合起来
内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药。
针对耐药细菌的临床用药
不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并
可加莫西沙星。
阴沟杆菌：因产AmpC酶，故首选第四代头
孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被AmpC酶 破坏。
Thank
you
临床重要致病菌耐药现状
2000-2001年度 331株肠球菌:万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁敏感。 553株肠球菌：仅18株对万古霉素耐药。 1994到2001年NPRS连续7年监测结果： ICU常见G-致病菌对头孢他定，头孢噻肟，头孢哌酮/舒巴 坦和环丙沙星的总体敏感性下降，但对亚胺培南和哌拉西 林/他唑巴坦的总体敏感性仍保持相对稳定。
合理使用抗菌药物
浓度依赖性抗菌药物：
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等
杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大。
提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖
甙类药物尤应注意。
合理使用抗菌药物
时间依赖性抗菌药物： β -内酰胺酶类，林可霉素类。 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小
临床重要致病菌耐药现状
铜绿假单胞菌：对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮/舒巴 坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在30%以下。 不动杆菌：对碳青霉烯类敏感性90%以上，其次头孢哌酮/舒巴坦。
嗜麦芽窄食单胞菌：院内感染率逐年增加，替卡西林/克拉维酸和头
孢哌酮/舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高。 肠杆菌属：对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺 炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮 类药物的耐药率超过50%，
存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生
素的联合应用。
起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的 反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低 病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊 断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广
谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，