美国肝病学会实践指南推荐意见

美国肝病学会实践指南

慢性乙型肝炎：2009年更新

Anna S. F. Lok, Brian J.McMahon

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本指南已经美国肝病学会批准并代表该学会的立场，同时也已经美国感染病学会认可。

对应接受HBV感染检测者的推荐意见：

1．下列人群应接受HBV感染的检测：出生于高或中度流行区者（表2）、在美国出生、婴儿期没有接种疫苗的人，其父母出生在HBV高感染地区、慢性转氨酶升高者、须接受免疫抑制治疗的患者、与男性有性行为的男人、有多性伴侣或有性病史者、监狱里的犯人、曾有注射吸毒史者、肾透析患者、HCV或HIV感染者、妊娠妇女、HBV感染者的家庭成员、家族成员和与之有性接触者。应进行HBsAg和抗-HBs检查，阴性者应进行疫苗接种。（Ⅰ）

慢性HBV感染者的乙型肝炎传播的咨询和预防的建议

2．携带者应接受关于预防传播HBV的咨询（表3）。（Ⅲ）

3．携带者的性接触者或家庭接触者如HBV血清学标志阴性应接种乙肝疫苗。（Ⅲ）4．HBV感染母亲的新生儿应在出生后接受HBIG和乙肝疫苗，并完成推荐的免疫接种程序。（Ⅰ）

5．持续处于HBV感染的风险者如HBsAg阳性母亲的婴幼儿、医务人员、透析患者、和携带者的性伴侣应该接受对疫苗应答反应的检测。（Ⅲ）

母亲携带者的婴儿应于9-15个月龄时进行疫苗接种后检测，其他人群应于最后一剂接种后1-2月进行检测。（Ⅲ）

对慢性血液透析的患者的免疫应答检测推荐每年进行一次。（Ⅲ）

6．乙肝携带者应禁止或仅有限饮酒。（Ⅲ）

7．仅有抗－HBc阳性者以及来自低流行区无HBV感染危险因素者应给予全程乙肝疫苗接种。（Ⅱ-2）

慢性HBV感染者的初步评估的建议

8. 新近诊断慢性HBV感染者的初步评估应该包括病史、体检和实验室检验，详见表5. (III)

9. 所有慢性乙型肝炎患者如对甲型肝炎无免疫力应接受间隔6-18个月两个剂量的甲肝疫苗。(II-3)

慢性HBV感染患者监测的建议(图1):

10. HBeAg阳性和HBeAg阴性患者一旦达到慢性乙型肝炎诊断标准（表4）应接受治疗前评估(I)

11. HBeAg阳性患者

●ALT持续正常的HBeAg阳性患者应间隔3-6个月检测一次ALT，当ALT水平升高，ALT和HBVDNA应该更经常的检测。HBeAg状态应该6-12个月检测一次。（II)

●ALT水平升高1-2×ULN后3-6个月患者仍保持HBeAg阳性、HBVDNA >20,000 IU/mL或仍保持HBeAg阳性、HBV DNA levels >20,000 IU/mL、及年龄>40岁的患者应考虑进行肝穿刺，假如肝脏活组织学检查显示中/重度炎症或明显的肝纤维化应考虑治疗。(III) 保持HBeAg阳性、HBV DNA levels >20,000 IU/mL的患者ALT升高>2×ULN 后3-6个月应考虑治疗。(III).

12. HBeAg阴性患者:

●HBeAg阴性、ALT正常以及HBVDNA<2,000 IU/mL 的患者在第一年内应每3个月检查一次ALT和HBVDNA以确定他们确实处于“非活动携带状态”，然后每6-12个月一次。(III)

●如ALT或AST升高超过正常上限，应进行HBV DNA以及更为频繁的监测。(III).

HCC筛查的建议

13. HCC高危的HBV携带者如亚裔男性40岁以上和女性50岁以上者、肝硬化患者、HCC家族史者、非洲20岁以上者、以及任何40岁持续或间隔ALT升高和/或HBV DNA level >2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。(II-2)

14. 对有HCC高危因素的、生活在超声不易得到地区HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。(II-2)

关于谁该治疗及用什么抗病毒药物治疗的建议：（表12）

15. HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者

a. ALT大于2倍正常值或肝组织学检查示中/重度肝炎，以及HBVDNA>>20,000IU/mL。此类患者应考虑予以治疗(I)

●代偿期肝病患者应该推迟3-6个月治疗以确定是否会发生HBeAg自发性血清学转换。(II-2) ●伴有黄疸的ALT发作者应立即接受治疗。(III)

●治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(I)

b. ALT 持续正常或轻度升高(<2 倍正常值)。

此类患者一般不考虑开始治疗。(I)

●对于波动性或轻度ALT升高的患者尤其是40岁以上的患者应考虑肝脏活组织检查。(II-3)

●假如肝组织学检查存在中/重度坏死性炎症或明显肝纤维化，可以开始治疗。(I)

c. ALT超过2倍正常值的儿童

此类患者如ALT升高达到这个水平超过6个月应考虑予以治疗。(I)

●可以应用IFN-α或拉米夫定开始治疗。(I)

16. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(血清HBV DNA >20,000 IU/mL 以及ALT>2倍正常值) 应考虑治疗。(I)

●低水平HBVDNA(2,000-20,000 IU/mL)和ALT正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者应考虑肝穿刺组织学检查。(II-2)

●如肝脏组织学显示中/重度炎症或显著地肝纤维化，应考虑开始治疗。(I)

●治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但考虑到需要长期治疗应优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(对于pegIFN-α、替诺福韦、或恩替卡韦证据级别I ，对于IFN-α、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定证据级别是Ⅱ-1)

17. 对以前IFN-α（标准的或聚乙二醇的）治疗应答失败的患者，如符合上述所列标准，可以使用核苷类药物（NA）。(I)

18. 治疗初始应答失败的患者（由核苷类似物至少治疗6个月后血清HBVDNA下降<2log而证实）应换成其他药物治疗或接受加药治疗。(Ⅲ)

19. 接受NA治疗过程中出现突破性感染的患者（表13）

●应确定其依从性，对于药物长时间失效的患者应重新开始治疗。(Ⅲ)

●如有可能从突破性感染中鉴别出原发性无应答，应该进行耐药变异的确定实验，并能确定是否存在多药耐药（对于已接触过超过一种以上的NA患者）。(Ⅲ)

●所有出现病毒学突破的患者均应考虑挽救治疗。(Ⅱ-2)

●无明确乙肝治疗适应症的患者和持续的代偿性肝病患者，可以考虑撤药治疗，但此类患者需要严密监测，一旦出现严重的肝炎发作，应立即重新开始治疗。(Ⅲ)

20. 拉米夫定（或替比夫定）耐药的HBV感染的患者

a. 如应用阿德福韦酯，拉米夫定（或替比夫定）应继续治疗，疗程不定，以降低过渡时期肝炎发作的风险和以后发生阿德福韦酯耐药的风险。（拉米夫定耐药HBV证据级别Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别Ⅲ）