急性心肌梗死治疗指南

（二）缩短院内时间延迟 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运 的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心 肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建 议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板 药物(水溶性阿司匹林150~300mg，氯吡格 雷300mg）和抗凝药物（低分子肝素）。对 计划进行CABG者，不用抗血小板药物。

AMI诊断标准

符合下列一项‘ 1.[1]+[1/4]诊断标准 [1] →心脏生物标志物↑（﹥正常上限） [1/4] →1项缺血证据 ①缺血症状 ②新缺血ECG(ST或LBBB) ③新Q波 ④影像学证据（心肌活力丧失或运动异常）
AMI诊断标准




2.突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检 （血栓） 3.PCI术+标志物﹥3倍正常上限 4.CABG术+标志物﹥5倍正常上限+ECG/冠 造/影像 5.有AMI的病理学发现
急性ST段抬高心肌梗死 诊断和治疗指南
（2010版）
内容

1.心肌梗死的定义、诊断和分类 2.心肌梗死的实验室检查 3治疗
心肌梗死的定义诊断和分类

定义 AMI可从临床、心电图、生物标志物和病理 特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定 义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩 性坏死。

⑶GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂： 阿西单抗，依替非巴肽，替罗非班 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况 下，不推荐常规应用。
2.抗凝治疗 主张所有STEMI患者急性期均应抗凝治疗 ⑴普通肝素
பைடு நூலகம்
⑵低分子肝素（建议可代替普通肝素）： 强调按各自说明书使用
（二）抗心肌缺血和其他治疗



治疗：二.抗栓和抗心肌缺血治疗
（一）抗栓治疗 1.抗血小板治疗（溶栓前即应使用） ⑴阿司匹林：MI急性期，所有患者无禁忌 症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服 肠溶阿司匹林300mg。继以100mg/d长期维 持。
治疗：二.抗栓和抗心肌缺血治疗

⑵噻吩并吡啶类：不论患者是否溶栓治疗， 若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯 吡格雷负荷量300mg。住院期间，所有患者 继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置 入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少 28天，条件允许者也可用至1年。接受PCI 术患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12 个月。
溶栓治疗 禁忌症



⑴既往任何时间脑出血病史 ⑵脑血管结构异常 ⑶颅内恶性肿瘤 ⑷6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内 的缺血性卒中） ⑸可疑主动脉夹层
⑹活动性出血或者出血素质（不包括月经 来潮）
溶栓治疗 禁忌症

⑺3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创 伤
⑻慢性、严重、控制不良的高血压或目前 血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者 舒张压≥110mmHg） ⑼痴呆或已知的其他颅内病变 ⑽3周内创伤或者持续﹥10min的心肺复苏， 或者3周内进行过大手术
4.醛固酮受体拮抗剂
通常在ACEI治疗基础上使用。对
STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不 全或糖尿病，无明显肾功能不全的 患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。
5.钙拮抗剂

STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙 拮抗剂；对无左心功能不全或AVB的STEMI 患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心 房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无 效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙 拮抗剂。 STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使 用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓。 STEMI合并难以控制的高血压时，在使用 ACEI和β受体阻滞剂的基础上，应用长效二 氢吡啶类钙拮抗剂
溶栓治疗 适应症：



⑶对再梗死患者，如不能立即（症状发作 后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予 溶栓治疗。 ⑷对发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和 ﹥ 至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 ﹥0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过 选择的患者也可溶栓治疗。 ⑸STEMI患者发病24h，症状已缓解，不应 采取溶栓治疗。
治疗


一.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 适应症： ⑴发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 ⑵患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间﹥60min，且就诊 至球囊扩张时间﹥90min者应溶栓治疗。


溶栓治疗 禁忌症



⑾近期（4周内）内脏出血 ⑿近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺 ⒀感染性心内膜炎 ⒁5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性消化性溃疡 ⒄目前正在应用抗凝剂
（二）PCI治疗


1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI
2. β受体阻滞剂：
对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药 禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。 建议口服美托洛尔25~50mg/次， 1次/6~8h，若患者耐受性良好，可转换为 相应剂量的长效控释剂量。
3.ACEI和ARB
发病24h后，如无禁忌症，所有STEMI患者 均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐 受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者 LVEF≤0.40，可考虑给予ARB。
急诊流程

（一）早期分诊和转运推荐 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与 直接PCI基本相似，有条件可在救护车上开 始溶栓治疗。 对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的 高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症 状发作4h后就诊的患者，低危但溶栓后症 状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶 栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。

1.硝酸酯类 2.β受体阻滞剂 3.ACEI和ARB 4.醛固酮受体拮抗剂 5.钙拮抗剂 6.他汀类药物
1.硝酸酯类

包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝三梨 醇脂 不良反应为头痛、反射性心动过速和低血压 等。
禁忌症为急性心梗合并低血压或心动过速； 下壁心梗合并右心室梗死时，即使无低血 压也应禁用。
实验室检查
1.心电图 2.血清生物标志物 3.影像学检查
实验室检查

血清生化标志物 首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和 敏感)：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 次选：CK-MB：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、 乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断 AMI.
小结


1.学习AMI诊断新标准 2.急性STEMI的诊断，指南强调了肌钙蛋白的价值， 同时指出，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仍然是特 异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移 酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI 特异性 差，不再推荐用于诊断。 3.抗栓治疗：不论是否溶栓治疗应给予阿司匹林 及氯吡格雷双重抗血小板治疗至少28天，条件允 许时最好用至1年。
AMI 诊断标准对照
1979年WHO标准：2/3 缺血症状+ECG演变+心肌酶学
2000年ESC/ACC标准：1+1 标志物↑+1/3(症状、ECG、介入） 2007年再定义、2010年新指南： 1+1 标志物↑+1/4（症状、ECG、新Q、影像）
AMI分类



1型：与缺血相关的自发性心肌梗死 2型：继发于缺血的MI 3型：突发意外性心源性死亡 4型：PCI相关的MI 5型：CABG相关的MI
6.他汀类药物：
除调脂外，他汀类药物还具有抗炎、改 善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。 所有无禁忌症的STEMI患者入院后应尽早开 始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水 平。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀 类药物将LDL-C水平控制在 2.60mmol/L(100mg/dl)以下。 现有的资料证实，心肌梗死后及早开始 强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。


4.抗凝治疗：主张所有STEMI患者急性期均进行抗 凝治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为选 择性溶栓剂，必须与充分抗凝治疗相结合。尿激 酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系 统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗。 5.他汀类药物：STAMI患者出院后应坚持使用他汀 类药物，将LDL-C水平控制在2.6mmol/L以下，对 合并糖尿病者，应将LDL-C水平控制在 2.08mmol/L以下.达标后不可停药，也不可盲目减 少剂量。