创伤失血性休克

3. 一般措施⑴
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3
4
镇静
仰卧头低位
注
心电
吸氧
下肢抬高 20°~30°
意
血压
禁食
有心衰或肺 水肿者半卧
保 暖
呼吸
减少搬动 位或端坐位
氧饱和度
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一般措施（2）
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留监
补
置测
充
导尿
血
尿量
容
改 善 低 氧 血
纠 正 酸 中
管
量
症
毒
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抗休克裤（anti-shock trousers，AST）是一 种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院 前的急救。已成功用于休克的急救。
适应症： ①收缩压<13.3kPa(100mmHg); ②骨盆骨折和腹腔内出血; ③骨盆骨折和股骨骨折的固定。
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禁忌症：
尿量 正常 或略 少
少尿
5~15 ml
0
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创伤评分与评估
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脉率
= = 休克指数（SI） 收缩压(mmHg)
0.5-0.8
用于失血量粗略评估及休克程度分级
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实验室检查
血 常 规 尿、便常规 凝血功能 血 生 化
RBC/Hb测定： 失血性休克诊断
柄三部分组成， 通过对腹部进行按压和提拉实施CRP。
早期应用腹部提压ＣＰＲ救治胸部创伤性 心搏骤停、呼吸
肌无力及呼吸抑制的全麻患者，实现了不间断人工循环状 态下给予同步通气。
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六、腹部提压 ＣＰＲ
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“致死三联征”
①创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生 严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调， 临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三 联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒 临死亡的危险；
创伤失血性休克救治
深圳市宝安中医院（集团） 重症医学科 吴宇焕
内容
休克的概念和分类 创伤失血性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的诊断
创伤性休克的救治
腹部提压 CPR
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一、休克的概念和分类
Shock是机体受到强烈的致病因素侵 袭后，由有效循环血量减少、组织血 液灌流不足引起的以微循环障碍、代 谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。
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5. 输血与液体治疗血容量
补液原则
先快后慢
补液量
失血量的2~4倍
补液种类
成分血、晶体液、胶体液
实施
速度速和度量和量根根据据监监测测结结果果调整调整
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创伤失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血 维持血容量，改善循环灌注，保证主要脏器的氧供。
血容量充足
正 常
心泵功能正常 血
液 循 环
血管容量正常
三、创伤性休克的病理生理
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血容量
心泵功能障碍 休 克
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血管功能障碍
休克的病理生理演示图
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微循环障碍 微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。
• 微循环收缩期（缺血缺氧期）- 代偿期 • 微循环扩张期（淤血缺氧期）- 抑制期 • 微循环衰竭期（DIC期）- 失代偿期
恢复正常代谢
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2. 抢救性治疗（1）
心跳、呼吸骤停 立即行心肺复苏
病情危急边救治 边检查、边诊断
先救治后诊断进 行抗休克治疗
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抢救性治疗（2）
①尽百度文库控制活动性大出血
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②使用抗休克服(裤)
可增抗加休60克0～裤2000ml的血液
针对存在活动性出血的患者，应首选固定比例的成分输血， 并应尽快过渡到以实验室检查结果为指导的输血预案上。
在院内，对活动性出血的患者不建议使用晶体液补液，建 议按照 1:1使用血浆和红细胞。
控制目标:对于无脑损伤的患者,在大出血控制之前实施可 允许性低血压，应将收缩压维持80-90mmHg，对于合并 严重颅脑损伤的患者，应将收缩压维持80mmHg以上。
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临床休克程度的评估
休克 估计 皮肤
程度
出血 温度 量
肤色
休克 <15%( 前期 750ml) 正常 正常
轻度 15%~ 休克 25%(1 发凉 苍白
250ml)
中度 休克
重度 休克
25~35 %(175 发凉 0)
35~40 冷湿 %
苍白
苍白到 紫绀、 紫斑
口渴
轻
轻
口渴 严重 口渴
神志
清楚
清楚 和淡 漠
糖皮质激素、乌司他丁对休克病人有一定的保护作用。 在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，
方可考虑应用。 常用的药物和剂量：
氢化可的松 10~40mg/kg； 甲基强的松龙 30mg/kg； 地塞米松 1~3mg/kg。 乌司他丁
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六、腹部提压 ＣＰＲ
腹部提压ＣＰＲ仪结构 ：由提压板、负压 装置和提压手
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四、诊 断
休克 诊断 标准
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1. 创伤因素 2. 烦躁、意识障碍 3. 脉搏＞100次／分或不能触及
4. 四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5. 收缩压＜90mmHg
6. 脉压差＜30mmHg
7. 高血压者收缩压较基础水平下降>30％
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2017年<创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识>
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一般监测指标
精神状态 皮 肤 温 度、色 泽
血压 脉率 尿量
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特殊监测指标
休克
心排出量 心脏指数
特殊监测
肺毛细血管楔压
(6-15mmHg)
血气分析
动脉血 乳酸分析
胃肠粘膜内 pH值
DIC检测
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休克恶化是一个从组织灌注不足发展 为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。
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烧伤性休克
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克
神经源性休克
创伤性休 克
病因分类
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分类
休克
低血容量性休克 分布性休克
心源性休克
梗阻性休克
始动环节分类
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二、创伤失血性休克的概念
创伤失血性休克是指创伤造成机体大 量失血所致有效循环血量减少、组织 灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能 受损的病理生理过程。
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7.止血剂的应用
当创伤失血性休克患者存在或怀疑存在活动性出血时 棳应尽快静脉使用氨甲环酸，防治创伤性凝血病。首剂 1g（10min），后续1g输注至少持续8h.
如果创伤失血性休克患者受伤超过3h，避免静脉应用 氨甲环酸，棳除非有证据证明患者存在纤溶亢进。
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8. 炎症控制
WBC计数/分类: 感染性休克诊断
判断 •肾功能 •消化道出血
判断出凝血 各脏器功能
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辅助检查
心电图
X线检查 微循环检查
血流动力学
CO（L/min）
PCWP
CVP
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五、创伤性休克的救治：1.基本原则
去除原因、诱因
治休 疗克
恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能
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4. 血管活性药物与正性肌力药物
去甲肾 首选，中心静脉通道： 4上腺素 8μg/min
肾上 心肺复苏：0.5-1mg静推，
腺素
可多次应用
与多巴胺联用， 间羟胺 100～200μg/min
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血管活性药物与正性肌力药物（2）
多巴酚 正性肌力药首选 丁 胺 心功能减退：2.5-10μg/(kg·min)
①肺水肿；② 颅脑损伤、出血；③高血压； ④胸内出血。
注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免 压迫胎儿； ②放气时应缓慢放气，放气过 快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用； ④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分； ⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下 肢缺血性坏死。
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多巴胺
轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 与间羟胺联用，100～200μg/min
异丙肾 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 上腺素 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min
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血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过 程中各有利弊，因此要正确处理血压与组 织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵 活应用。两种药物都要求在补足血容量的 基础上使用。
①休克代偿期 ②休克抑制期 ③休克失代偿期
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2.病理生理机制－分期
休克Ⅰ期
休克Ⅱ期
休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺血
微循环 淤滞
微循环 衰竭
细胞损坏 器官衰竭
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代偿性 失代偿性 顽固性 低血压 低血压 低血压
MOF
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DIC
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淡漠
淡漠 到昏 迷
血压 脉搏 血细胞 中心
(kPa) (次 比容 静脉
/min)
压
正常 正常 或略 0.42
快
正常
12.0~
13.3/8 100- 0.38 .0~9.3 120
降低
8.0~1
2.0/5. >120 0.34 3~8.0
明显 降低
5.3~8. 难触
0/2.6~ 或及 <0.30 0 5.3 >120
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发生率
在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种：(1)交通 事故伤，约占总数的65％；(2)机器损伤，约占总数 的12％；(3)坠落伤，约占12％；(4)其他伤，约占11 ％
发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、 生理状况和伤后早期处理密切相关。
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②麻醉、手术打击和长时间的低血压、低 氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。
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谢谢
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6. 纠正酸中毒 休克的无氧代谢导致代谢性酸中毒，加重
休克，使其他治疗难以奏效。因此用碱性 药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施 之一。
连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及 电解质（特别是K+），并及时纠正。
5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选 药物。首次用量为200ml。
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