开放性骨折的治疗原则

• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。 • 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
开放性骨折的治疗原则
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死
• 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质
• 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院 内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染
一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软 组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学
• 分类
掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
开放性骨折的治疗原则
概论
定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。 特点： • 骨折
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“生物学”接骨术
• • • • • 暴露小 间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列 使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合
6M
1W 2M
9M
开放性骨折的治疗原则
外固定：适应征
• 开放性骨折 • 3b,3c,2(?)型 • 闭合性骨折，软组织损伤严重 • 临时超关节固定
开放性骨折的治疗原则
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开放性骨折的治疗原则
截肢要考虑的问题
下肢： 膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能； 但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法 挽救。
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截肢要考虑的问题
下肢： 即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体， 进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。
• 利于分期覆盖创面
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一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定 • Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定 • 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定 • Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。
抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面
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一期关闭创口的条件
• • • • 血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力
•
•
没有死腔
多发性损伤者没有全身缺氧
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VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统
• 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生
•
截肢率 0%
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IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露
• 伤口严重污染
• 感染率 52% • 截肢率 16%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
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III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复
• 感染率 42%
• 截肢率 42%
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管
• 高能量损伤严重挤压 • 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农 场外伤 Gustilo 1976
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III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% Gustilo, Mendoza, Willians 1984
• 强调控制院内感染
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Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于1cm
Gustilo 1976
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Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
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一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。 • 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。 • 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
外固定：利与弊
• 不需解剖分离软组织 • 调节的灵活性高 • 有一定弹性 • 钉道感染的危险
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二期处理－－软组织覆盖
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开放性股骨干骨折－－外固定架临时固定
• 7天后炎症得到有效 控制 • 髓内固定
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截肢要考虑的问题
上肢： 只要有可能重建，就没有 指征截肢，上肢的任何一项功 能，哪怕再差，也总比假肢好， 即使做再大的努力，有时也是 值得的。
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
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治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 • 控制感染
• 固定骨折
• 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环） 1 2 3 4 初步评估 一期手术 二期手术 功能康复 急诊室处理
伤口包扎和骨折固定
伤口清创期 骨折固定 皮肤和软组织重建 骨重建
骨重建
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伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度
• 骨膜间室综合症
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• 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
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历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 • 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。 • 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
• 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。
• 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲 洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
开放性骨折的治疗原则
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口
可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
开放性骨折的治疗原则
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物
的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。 • 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
开放性骨折的治疗原则
总结
• 开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合 并多发性损伤。 • 治疗目标是恢复肢体的功能 基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈合；功能康复
• 治疗需遵循一定的程序
包括：详细的初步评估；逐步细致的彻底清创；骨折合理的 固定；软组织和骨骼的重建；功能康复锻炼。