临床常用护理诊断
18个护理诊断
定义：个体的皮肤处于受损的状态
诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。
相关因素：(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(4 )机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接受放射治疗；(6)医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；(8)健康知识缺乏；(9)年龄因素。
定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。 [1、2为必要依据]
相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；(6)药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。
三.焦虑(anxiety)
定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。
诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。
相关因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断1.疼痛：疼痛是病人最普遍的主诉之一，护理师需要评估病人的疼痛程度、性质和影响，并制定相应的护理计划，如疼痛缓解、心理支持等。
2.感染：感染是临床常见的并发症之一，护理诊断需要评估病人的感染风险因素、病原体和感染部位，并制定相应的预防和控制措施，如手卫生、伤口护理、消毒等。
3.气道清晰度受损：气道清晰度受损是病人常见的呼吸问题之一，护理诊断需要评估病人的呼吸功能、气道情况和氧合状态，并制定相应的呼吸护理干预，如氧疗、吸痰、辅助通气等。
4.缺氧：缺氧是许多疾病的主要特征之一，护理诊断需要评估病人的氧合状态、心血管功能和呼吸情况，并制定相应的氧合护理干预，如氧疗、体位调整等。
5.营养不良：营养不良是病人常见的问题之一，护理诊断需要评估病人的营养状况、食物摄入和代谢情况，并制定相应的营养支持计划，如饮食指导、静脉营养等。
6.神经系统功能障碍：神经系统功能障碍是病人常见的问题之一，护理诊断需要评估病人的神经系统状况、意识状态和运动功能，并制定相应的护理干预，如康复训练、心理支持等。
7.心血管功能障碍：心血管功能障碍是病人常见的问题之一，护理诊断需要评估病人的心血管状况、循环情况和血压控制，并制定相应的护理干预，如心血管药物应用、体位调整等。
8.水电解质紊乱：水电解质紊乱是病人常见的问题之一，护理诊断需要评估病人的水电解质情况、尿量和体液平衡，并制定相应的护理干预，如补液、监测尿量等。
9.焦虑：焦虑是病人常见的心理问题之一，护理诊断需要评估病人的焦虑程度、原因和影响，并制定相应的心理护理干预，如心理支持、放松训练等。
10.残疾：残疾是病人的常见问题之一，护理诊断需要评估病人的残疾程度、自理能力和社会支持，并制定相应的康复训练和社会适应计划。
以上是一些临床常用的护理诊断，不同病人的具体情况会有所不同，护士需要根据病人的具体情况进行评估和制定相应的护理干预计划。
同时，护士还需要不断学习和更新护理知识，提高自己的护理水平和专业技能，为病人提供更好的护理服务。
常用护理诊断及措施范文(精选12篇)
【篇一】常用护理诊断及措施1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
常用护理诊断及措施
2023-10-28•常见护理诊断•常见护理措施•特殊病人护理•护理技术及操作规范目录01常见护理诊断体温低于36℃，多见于休克、慢性疾病等。
体温异常低温体温高于38℃，多见于感染、炎症等。
高热体温低于35℃，多见于严重感染、手术等。
体温不升血压低于90/60mmHg，多见于血容量不足、心脏泵血功能下降等。
低血压高血压脉压异常血压高于140/90mmHg，多见于心血管疾病、肾脏疾病等。
脉压过大或过小，多见于心脏疾病、血管疾病等。
030201呼吸频率大于24次/分，多见于心力衰竭、肺部疾病等。
呼吸急促呼吸困难，多见于肺部疾病、心力衰竭等。
呼吸困难呼吸停止时间大于10秒，多见于神经系统疾病、呼吸道阻塞等。
呼吸暂停昏睡难以唤醒，对周围事物及刺激无反应，多见于严重脑部疾病、药物过量等。
意识模糊对周围环境及事物的觉察清晰度降低，多见于神经系统疾病、药物中毒等。
昏迷意识完全丧失，对周围事物及刺激无反应，多见于严重脑部疾病、中毒等。
意识障碍02常见护理措施护理人员需密切关注患者服药情况，确保药物按时按量服用，避免漏服或错服。
确保按时按量服药注意观察患者服药后的反应，如出现不良反应，应立即报告医生并采取相应措施。
观察药物反应了解患者正在服用的其他药物，避免因药物相互作用导致不良反应。
避免药物相互作用药物治疗护理饮食护理增加营养摄入鼓励患者多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，以增强体质。
控制饮食温度和时间注意控制食物温度，避免过冷或过热导致患者不适，同时注意按时进餐，避免暴饮暴食。
制定合理饮食计划根据患者的病情和饮食习惯，制定适合患者的饮食计划。
心理护理关注患者情绪变化护理人员应密切关注患者的情绪变化，及时发现并解决心理问题。
鼓励患者表达感受鼓励患者表达自己的感受和需求，以便更好地了解患者的心理状况。
提供心理支持为患者提供心理支持，帮助其树立信心，减轻焦虑和压力。
1常见并发症预防及护理23采取措施预防患者跌倒，如保持地面干燥、提供扶手等。
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及措施护理诊断是护理过程中的重要环节，它是根据患者的症状、体征和实验室检查结果，结合护理师的临床经验得出的护理问题的描述。
护理措施是根据护理诊断来制定的，用于解决或减轻护理问题、改善患者的健康状况和生活质量。
下面是一些常见的护理诊断及相应的护理措施：1.疼痛-评估疼痛程度及影响因素-提供药物缓解疼痛，如镇痛药-使用非药物治疗方法，如热敷、冷敷、按摩等-提供舒适的环境，如减少噪音、调整室温等2.呼吸困难-监测患者的呼吸频率、深度及呼吸暴力-维持通畅的气道，如翻身，咳痰，使用吸痰器等-保持适宜的体位，如半坐位或卧位侧卧位等-可能需要氧气给予或使用呼吸辅助设备3.水和电解质不平衡-监测患者的体重、出尿量、血压和电解质水平-维持患者的水和电解质平衡，如控制液体摄入量、补充相应的电解质等-教育患者关于饮食控制和水平衡的重要性4.功能障碍-评估患者的运动能力和日常生活活动的能力-提供适当的康复训练，如物理治疗或作业治疗-提供辅助设备，如助行器具、轮椅、拐杖等5.心理社会问题-看护者与患者建立良好的沟通和信任关系-提供心理支持和心理疏导，如听患者倾述，提供安慰等-引导患者参与社交活动，如与家人朋友聚会、参与爱好等6.营养不良-评估患者的饮食状况和营养需求-制定个性化的饮食计划，如高热量、高蛋白饮食-监测患者的体重和营养状况，根据需要调整饮食计划7.感染风险-遵守洗手和消毒的规范，确保医疗器械的清洁和消毒-推行正确的防护措施-提供充足的休息和营养，增强患者的免疫力8.威胁生命-监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征-迅速采取适当的紧急护理措施，如心肺复苏、给药等-与医生紧密合作，及时调整治疗方案以上仅为常见的护理诊断及相应的护理措施的一部分，具体的护理措施还应根据患者的具体情况进行调整。
护士在提供护理措施的过程中，应始终保持专业、仁爱和尊重患者的态度，促进患者的康复和健康。
20个常见护理诊断措施
20个常见护理诊断措施导言：护理诊断是护士进行护理工作的基础，帮助护士确定患者的健康问题，并为其制定个性化的护理计划。
在临床实践中，有一些常见的护理诊断措施被广泛应用。
本文将介绍20个常见的护理诊断措施，帮助护士更好地实施护理工作。
1. 呼吸困难：对于患有呼吸困难的患者，护士可以采取一些控制措施，如监测氧饱和度、安排适当的氧气供应、帮助患者进行呼吸训练等。
2. 疼痛管理：护士可以根据疼痛程度评估患者的疼痛程度，并给予适当的药物治疗、热敷、按摩等疼痛管理措施。
3. 焦虑和抑郁：对于焦虑和抑郁的患者，护士可以进行心理支持、提供舒适的环境、倾听患者的困扰等，以帮助其缓解焦虑和抑郁的症状。
4. 营养不良：对于营养不良的患者，护士可以进行营养评估，并配合营养师制定个性化的膳食计划，以达到适当的营养摄入。
5. 失眠：对于失眠的患者，护士可以建议规律的睡眠时间、提供合适的睡眠环境、教授放松技巧等，以帮助患者改善睡眠问题。
6. 高血压：对于高血压的患者，护士可以监测血压、鼓励患者减少盐的摄入、提供健康的饮食建议等，以帮助患者控制血压。
7. 糖尿病管理：对于糖尿病患者，护士可以对血糖进行监测、教授正确的胰岛素注射技巧、进行饮食指导等，以帮助患者管理糖尿病。
8. 呕吐和腹泻：对于呕吐和腹泻的患者，护士可以监测患者的液体摄入和排出、教授正确的饮食习惯、观察患者的体征等，以防止脱水和营养不良。
9. 便秘：对于便秘的患者，护士可以教授正确的排便姿势、对于饮食和运动进行指导，并配合合适的药物治疗，以帮助患者改善排便问题。
10. 妇科问题：对于妇科问题的患者，护士可以协助医生进行妇科检查、提供性教育、监测妇科疾病的症状等，以帮助患者维护妇科健康。
11. 皮肤疾病：对于皮肤疾病的患者，护士可以进行皮肤护理、教授正确的洗浴方法、帮助患者选择合适的皮肤护理产品等，以帮助患者改善皮肤问题。
12. 服务不满：对于服务不满的患者，护士可以倾听患者的意见和建议、解答患者的疑虑、改进服务质量等，以满足患者的需求。
128个护理诊断和措施大全
128个护理诊断和措施大全目录一、清理呼吸道低效 (1)二、体温升高 (2)三、意识障碍 (2)四、自理缺陷 (3)五、疼痛 (3)六、营养不足 (4)七、有外伤的危险 (5)八、吞咽障碍 (5)九、体液不足：与体液丢失过多有关 (6)十、体液过多： (6)一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 (6)二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 (6)十一、气体交换受损： (7)十二、活动无耐力 (7)十三、知识缺乏 (8)十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 (8)十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 (9)十六、有误吸的危险 (10)十七、有皮肤完整性受损的危险 (10)十八、有感染的危险 (11)十九、焦虑/恐惧 (12)二十、语言沟通障碍 (12)二十一、躯体移动障碍 (13)二十二、有废用综合征的危险 (13)二十三、睡眠型态紊乱 (14)二十四、腹泻 (15)二十五、便秘 (16)二十六、皮肤受损 (16)二十七、口腔黏膜改变 (17)二十八、有口腔黏膜改变的危险 (18)二十九、潜在并发症：心律失常 (18)三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 (18)三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 (19)三十二潜在并发症：洋地黄中毒 (20)三十三、营养失调：高于机体需要量 (20)三十四、有体温改变的危险 (21)三十五、体温调节无效 (22)三十六、排尿型态异常 (23)三十七、功能性尿失禁 (24)三十八、反射性尿失禁 (25)三十九、压迫性尿失禁 (27)四十、急迫性尿失禁 (28)四十一、尿潴留 (28)四十二、完全性尿失禁 (30)四十三、低效性呼吸型态 (32)四十四、个人应对无效（能力失调） (33)四十五、预感悲哀 (34)四十六、潜在并发症—心脏骤停 (34)四十七、潜在并发症--心源性休克 (35)四十八、潜在并发症--心力衰竭 (35)四十九、心输出量减少 (35)五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 (36)五十一、引流低效能 (36)一、清理呼吸道低效护理措施：1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施在医疗护理领域，准确的护理诊断和有效的护理措施对于患者的康复至关重要。
护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断，而护理措施则是为了预防、减轻或解决这些问题而采取的具体行动。
以下将详细介绍一些常用的护理诊断及相应的护理措施。
一、疼痛疼痛是患者最常见的不适之一。
护理诊断可能包括：急性疼痛、慢性疼痛、疼痛与手术创伤有关等。
护理措施：1、评估疼痛的性质、部位、程度、发作频率和持续时间。
可以使用疼痛评估量表，如数字评分法（0 10 分）、面部表情疼痛量表等。
2、提供舒适的环境，保持病房安静、整洁、温度适宜。
3、协助患者采取舒适的体位，如半卧位、屈膝侧卧位等。
4、根据医嘱给予止痛药，并注意观察药物的疗效和不良反应。
5、运用非药物止痛方法，如分散注意力（听音乐、看电视、聊天等）、冷敷或热敷、按摩等。
二、体温过高体温过高通常是由感染、炎症等原因引起。
护理诊断可能为：体温过高与感染有关、发热待查等。
护理措施：1、密切监测体温变化，至少每 4 小时测量一次，高热时可增加测量频率。
2、鼓励患者多饮水，以补充因发热而丢失的水分。
3、给予清淡、易消化的高热量、高蛋白饮食。
4、遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、冷敷等；或药物降温，并注意观察降温效果。
5、保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。
三、焦虑焦虑是患者在面对疾病、治疗或生活变化时常见的心理反应。
护理诊断可能是：焦虑与疾病不确定感有关、焦虑与手术临近有关等。
护理措施：1、主动与患者交流，倾听其内心的担忧和恐惧，给予心理支持和安慰。
2、向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后，增强其对疾病的了解和应对能力。
3、指导患者运用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，减轻焦虑情绪。
4、为患者创造安静、舒适的治疗环境，避免不良刺激。
5、必要时，可请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。
四、有皮肤完整性受损的危险长期卧床、营养不良、大小便失禁等情况可能导致患者有皮肤完整性受损的危险。
128个护理诊断及措施
常用护理诊断及措施护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
一、健康促进(HeaIthpromotion)1 .执行治疗方案有效2 .执行治疗方案无效3 .家庭执行治疗方案无效4 .社区执行治疗方案无效5,寻求健康行为(具体说明)6,保持健康无效7.持家能力障碍二、营养(NutritiOn)8,无效性婴儿喂养型态9 .吞咽障碍10 .营养失调：低于机体需要量11 .营养失调：高于机体需要量12 .有营养失调的危险：高于机体需要量13 .体液不足15 .体液过多16 .有体液失衡的危险三、排泄(E1iminatiOn)17 .排尿障碍18 .尿潴留19 .完全性尿失禁20 .功能性尿失禁21 .压力性尿失禁22 .急迫性尿失禁23 .反射性尿失禁24 .有急迫性尿失禁的危险25 .排便失禁26 .腹泻27 .便秘28 .有便秘的危险29 .感知性便秘30 .气体交换受损四、活动/休息(ACtiVity/rest)31 .睡眠型态紊乱32 .睡眠剥夺33 .有废用综合征的危险34 .躯体活动障碍35 .床上活动障碍36 .借助轮椅活动障碍37 .转移能力障碍38 .行走障碍39 .缺乏娱乐活动40 .漫游状态41 .穿着/修饰自理缺陷42 .沐浴/卫生自理缺陷43 .进食自理缺陷44 .如厕自理缺陷45 .术后康复延缓46 .能量场紊乱47 .疲乏48 .心输出量减少49 .自主呼吸受损50 .低效性呼吸型态51 .活动无耐力52 .有活动无耐力的危险53 .功能障碍性撤离呼吸机反应54 .组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识（Perception/cognition）55 .单侧性忽视56 .认识环境障碍综合征57 .感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58 .知识缺乏59 .急性意识障碍60 .慢性意识障碍61 .记忆受损62 .思维过程紊乱63 .语言沟通障碍六、自我感知(SeIf-perception)64 .自我认可紊乱65 .无能为力感66 .有无能为力感的危险67 .无望感68 .有孤独的危险69 .长期自尊低下70 .情境性自尊低下71 .有情境性自尊低下的危险72 .体像紊乱七、角色关系(RO1ere1ationship)73 .照顾者角色紧张74 .有照顾者角色紧张的危险75 .父母不称职76 .有父母不称职的危险77 .家庭运作中断78 .家庭运作功能不全(酗酒)79 .有亲子依恋受损的危险80 .母乳喂养有效81 .母乳喂养无效82 .母乳喂养中断83 .无效性角色行为84 .父母角色冲突85 .社交障碍八、性(SeXUa1ity)86 .性功能障碍87 .无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(COPing/stressto1erance)88 .迁居应激综合征89 .有迁居应激综合征的危险90 .强暴创伤综合征91 .强暴创伤综合征：隐匿性反应92 .强暴创伤综合征：复合性反应93 .创伤后反应94 .有创伤后反应的危险95 .恐惧96 .焦虑97 .对死亡的焦虑98 .长期悲伤99 .无效性否认100 .预感性悲哀101 .功能障碍性悲哀102 .调节障碍103 .应对无效104 .无能性家庭应对105 .妥协性家庭应对106 .防卫性应对107 .社区应对无效108 .有增强家庭应对趋势109 .有增强社区应对趋势110 .自主性反射失调111 .有自主性反射失调的危险112 .婴儿行为紊乱113 .有婴儿行为紊乱的危险114 .有增强调节婴儿行为的趋势115 .颅内适应能力下降十、生活准则(1ifeprincip1es)116 .有增强精神健康的趋势117 .精神困扰118 .有精神困扰的危险119 .抉择冲突120 .不依从行为十一、安全/防御(Safety/PrOteCtiOn) 121 .有感染的危险122 .口腔黏膜受损123 .有受伤的危险124 .有国手术期体位性损伤的危险125 .有摔倒的危险126 .有外伤的危险127 .皮肤完整性受损128 .有皮肤完整性受损的危险129 .组织完整性受损130 .牙齿受损131 .有窒息的危险132 .有误息的危险133 .清理呼吸道无效134 .有外周神经血管功能障碍的危险135 .防护无效136 .自伤137 .有自伤的危险138 .有对他人施行暴力的危险139 .有对自己施行暴力的危险140 .有自杀的危险141 .有中毒的危险142 .乳胶过敏反应143 .有乳胶过敏反应的危险144 .有体温失调的危险145.体温调节无效146.体温过低147.体温过高十二、舒适(ComfOrt)148.急性疼痛149.慢性疼痛150 .恶心151 .社交孤立十三、成长/发展(GrOWth/deve1opment) 152 .成长发展延缓153 .成人身心衰竭154 .有发展迟滞的危险155 .有成长比例失调的危险。
常用护理诊断及目标
常用护理诊断及目标在医疗护理领域，准确的护理诊断和明确的护理目标对于患者的康复和护理质量的提升至关重要。
护理诊断是对个体、家庭或社区现存或潜在的健康问题的一种临床判断，而护理目标则是根据护理诊断制定的期望结果，为护理措施的选择和实施提供指导。
一、常见的护理诊断1、疼痛疼痛是患者最常见的不适之一，可能由手术、创伤、疾病等引起。
例如，骨折患者可能会经历剧烈的疼痛，癌症患者可能会有慢性疼痛。
2、体温过高体温过高通常是由于感染、炎症等原因导致。
如肺炎患者可能会出现发热症状。
3、气体交换受损常见于呼吸系统疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，导致氧气吸入不足，二氧化碳排出困难。
4、营养失调：低于机体需要量可能由于疾病消耗、摄入不足、消化吸收障碍等原因引起，多见于慢性疾病患者或术后恢复期。
5、皮肤完整性受损长期卧床、大小便失禁等情况容易导致皮肤受压、潮湿，从而引发压疮等皮肤问题。
6、焦虑患者在面对疾病、治疗、预后等不确定性时，容易产生焦虑情绪。
7、睡眠形态紊乱可能由疼痛、环境不适、心理压力等因素导致，影响患者的休息和康复。
8、有感染的危险如术后患者伤口存在感染的风险，免疫力低下的患者容易发生各种感染。
二、护理目标1、对于疼痛患者目标是在一定时间内减轻疼痛程度，提高患者的舒适度。
例如，通过药物治疗和非药物干预（如放松技巧、物理治疗），使患者在 24 小时内疼痛评分从 8 分降至 4 分。
2、体温过高的患者护理目标是在特定时间内使体温恢复正常。
比如，在 48 小时内通过药物降温、物理降温等方法，将体温降至 37℃以下。
3、气体交换受损的患者目标是改善呼吸功能，增加氧气供应。
例如，通过氧疗、呼吸训练等措施，使患者的血氧饱和度在一周内提高到 95%以上。
4、营养失调的患者护理目标是在规定时间内改善营养状况。
比如，在两周内使患者的体重增加 1 2 公斤，白蛋白水平恢复正常。
5、皮肤完整性受损的患者目标是促进伤口愈合，预防进一步损伤。
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施护理诊断是根据患者的临床表现和实验室检查结果确定的，用于指导护理干预的问题或风险。
护理诊断不仅有助于确定护理焦点和目标，还可以评估护理干预的效果。
以下是一些常见的主要护理诊断及相应的措施：1. 呼吸不畅（Impaired Gas Exchange）-监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，评估气体交换情况。
-协助患者纠正姿势，以改善通气和气体交换。
-提供氧气给患者，维持适当的氧气供应。
-鼓励患者进行呼吸锻炼，以增强肺功能。
2. 活动能力受限（Impaired Physical Mobility）-评估患者的活动能力，确定患者在床上活动还是需要辅助设备。
-协助患者进行适当的康复训练和锻炼，以增强肌肉力量和柔韧性。
-提供支持和教育，帮助患者改善和维持自己的活动能力。
-确保患者的安全，在需要时使用辅助设备，如助行器、轮椅等。
3.鼓励患者进行呼吸锻炼，以增强肺功能。
4. 疼痛（Acute Pain）-监测患者的疼痛程度和特点。
-提供疼痛缓解措施，如药物镇痛、按摩等。
-确保患者的舒适和安全，提供适当的环境。
5. 恶心与呕吐（Nausea and Vomiting）-监测恶心和呕吐的频率和特点。
-鼓励患者进行深呼吸和缓慢的吞咽动作，以减少恶心和呕吐的发作。
-提供清淡的饮食和小而频繁的进食，以减少胃肠道刺激。
-给予恶心和呕吐药物治疗，如抗乙酰胆碱药物和抗组胺药物。
6. 脱水（Fluid Volume Deficit）-监测患者的体重变化和尿液输出。
-给予足够的液体补充，维持体液平衡。
-鼓励患者增加液体摄入量，避免脱水的发生。
-监测患者的电解质水平，及时纠正异常。
以上只是一些常见的护理诊断及相应措施的例子，具体的护理诊断及措施应该根据患者的实际情况进行个性化制定。
护理诊断和措施的选择应基于综合评估和医疗团队的协商，以确保最佳的护理效果。
临床常用到的十八个护理诊断
临床常用到的十八个护理诊断一.知识缺乏（特定的）定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。
二.疼痛（pain)定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据]相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.三.焦虑(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。
诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。
相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断临床护理诊断是指在护理过程中通过对患者问题的观察、分析和评估，确定患者目前存在的护理问题和护理需求。
它不同于医学诊断，而是基于护理专业的知识和技能，旨在提供合适的护理干预和改善患者病情的措施。
下面将详细介绍几个临床常用的护理诊断。
1.疼痛疼痛是患者最常见的症状之一，对患者的身体和心理健康产生严重影响。
护理诊断中疼痛的描述包括：急性/慢性疼痛、伤害相关的疼痛、神经性疼痛等。
护理干预包括评估疼痛的程度和特点，提供有效的镇痛措施，如药物治疗、物理疗法等，同时还要提供情绪和心理支持。
2.呼吸困难呼吸困难是指患者在呼吸过程中感到困难或不适。
常见的诊断有：气道梗阻、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等。
护理干预包括监测患者呼吸频率、气道通畅性、提供适当的辅助呼吸措施，如氧气给予、体位调整等，并教育患者正确使用呼吸道设备。
3.焦虑焦虑是一种常见的心理状态，表现为紧张、不安和忧虑等。
常见诊断包括：焦虑、恐惧等。
护理干预包括通过与患者的沟通和支持减轻患者焦虑，提供安全和舒适的环境，教育患者应对焦虑的方法，如深呼吸、放松练习等。
4.睡眠障碍睡眠障碍是指患者在入睡、睡眠质量或睡眠时长方面存在问题。
常见诊断包括：睡眠剥夺、睡眠质量不足等。
护理干预包括评估患者的睡眠模式、寻找导致睡眠障碍的原因，并制定合适的睡眠干预计划，如调整环境、利用药物治疗等。
5.营养不良营养不良是指患者由于各种原因导致的营养摄入不足或营养消耗过多，从而导致身体无法正常运转。
常见的诊断包括：饮食摄入不足、液体摄入不足、肌体过量损耗等。
护理干预包括评估患者的营养状况、制定合适的饮食计划、监测患者的营养摄入和生化指标，并提供相应的营养支持，如静脉输液、营养补充剂等。
以上是临床常用的护理诊断，每个诊断都有其特定的干预措施，旨在帮助患者解决当前的护理问题，改善患者的生活质量和康复进程。
护士在实施护理干预时应充分了解患者的具体情况，并遵循护理规范和标准，确保患者得到安全有效的护理服务。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断护理诊断是指通过对病人的评估和分析，护理人员能够明确病人的护理问题并提供适当的护理干预措施的过程。
临床常用护理诊断是指在临床护理实践中，常用的护理诊断。
下面将介绍一些常见的临床护理诊断。
1.疼痛：疼痛是病人最常见的主诉之一，在临床上常见的疼痛有急性疼痛、慢性疼痛等，通过对疼痛的评估，护士可以选择适当的护理干预措施，如使用止痛药物、进行物理治疗等。
2.呼吸困难：呼吸困难是病人的常见症状，可能与多种原因有关，如肺部疾病、心脏病等。
通过评估病人的呼吸状态和氧合情况，护士可以选择适当的护理干预措施，如给予氧气吸入、维持气道通畅等。
3.感染风险：病人在医院中容易感染各种细菌和病毒，尤其是在手术后或免疫功能低下的情况下。
通过评估病人是否存在感染风险，护士可以采取相应的预防措施，如手卫生、使用无菌技术等。
4.营养不足：病人在疾病状态下容易出现食欲不振、摄食量减少等情况，导致营养不足。
通过评估病人的营养状况，护士可以制定适合的营养干预计划，如增加摄入营养物质的食物、给予口服营养补充剂等。
5.变应反应：病人可能对一些药物、食物等产生过敏反应，导致严重的过敏反应，如药物过敏性休克、食物过敏性反应等。
通过评估病人的过敏史和过敏风险，护士可以采取相应的预防措施，如避免使用过敏原、及时处理过敏反应等。
6.意识障碍：意识障碍是病人常见的症状之一，可能与多种原因有关，如颅脑损伤、药物中毒等。
通过评估病人的意识状态，护士可以选择适当的护理干预措施，如维持气道通畅、监测病情变化等。
7.活动能力受限：一些病人由于疾病或手术后，可能出现活动受限的情况，如卧床、使用辅助设备等。
通过评估病人的活动能力，护士可以制定适合的活动计划，如进行康复训练、协助病人进行日常活动等。
8.水电解质紊乱：一些病人可能因为疾病或药物治疗等原因导致水电解质紊乱，如低钠血症、高钾血症等。
通过评估病人的水电解质状态，护士可以选择适当的护理干预措施，如给予补液、调整药物剂量等。
常用护理诊断及目标
常用护理诊断及目标护理诊断是护理程序的重要组成部分，它是对个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。
明确护理诊断有助于制定针对性的护理计划和目标，从而为患者提供优质、有效的护理服务。
以下将介绍一些常见的护理诊断及相应的目标。
一、疼痛疼痛是患者常见的不适症状之一。
护理诊断可能表述为“急性/慢性疼痛与疾病、创伤或手术有关”。
护理目标：1、患者在具体时间段内疼痛程度减轻，能够通过疼痛评估工具（如数字评分法、面部表情评分法等）显示疼痛评分降低。
2、患者在具体时间段内能够掌握有效的疼痛缓解方法，如正确的体位、放松技巧等。
3、患者在治疗期间能够保持良好的睡眠和休息，不因疼痛而受到明显影响。
二、体温过高体温过高通常是由感染、炎症等原因引起。
护理诊断可为“体温过高与感染、炎症反应有关”。
护理目标：1、患者的体温在具体时间段内恢复正常，腋下温度维持在 36 37℃之间。
2、患者在发热期间能够保持充足的水分摄入，每日饮水量达到具体毫升数以上。
3、患者在体温恢复正常后，体力和精神状态逐渐恢复，能够参与日常活动。
三、皮肤完整性受损可能由于长期卧床、外伤等原因导致。
护理诊断表述为“皮肤完整性受损与压力、摩擦力、潮湿等因素有关”。
护理目标：1、受损皮肤在具体时间段内开始愈合，伤口面积缩小，渗液减少。
2、患者在护理期间不再出现新的皮肤破损。
3、患者和家属能够掌握正确的皮肤护理方法，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥等。
四、焦虑面对疾病、治疗等情况，患者容易产生焦虑情绪。
护理诊断为“焦虑与对疾病的担忧、治疗的不确定性有关”。
护理目标：1、患者在具体时间段内焦虑程度减轻，能够通过焦虑量表评估显示分值降低。
2、患者能够积极应对疾病和治疗，主动参与护理计划的制定和实施。
3、患者能够运用有效的心理调适方法，如深呼吸、冥想等，来缓解焦虑情绪。
五、活动无耐力常见于慢性疾病、身体虚弱的患者。
护理诊断为“活动无耐力与身体虚弱、心肺功能下降有关”。
临床常用到的18个护理诊断
详细描述
环境因素如地面湿滑、障碍物过多、家具摆放不当等 都可能导致患者摔倒或碰撞。疾病或药物影响如眩晕 、平衡失调、肌肉无力等也可能增加受伤的风险。此 外，认知障碍如记忆力减退、注意力不集中等也可能 导致患者无法正确判断和避免危险。
治疗方案
总结词
治疗方案主要包括预防措施、安全环境调整、患者教育 等。
病因
总结词
清理呼吸道无效的病因主要包括神经系统损伤、呼吸道炎症、药物副作用等。
详细描述
神经系统损伤如脑卒中、脊髓损伤等可能导致咳嗽无力或排痰障碍；呼吸道炎症 如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等可能导致痰液分泌增多且粘稠；药物副作用如镇静 剂、肌肉松弛剂等可能抑制咳嗽反射，导致清理呼吸道无效。
治疗方案
总结词
工作等。
12
性功能障碍
定义
总结词
性功能障碍是指个体在性唤起、性欲望、性满足等方面存在 障碍，导致性行为无法正常进行。
详细描述
性功能障碍通常表现为性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍 等，这些障碍可能影响个体的生理和心理健康，并对其生活 质量造成负面影响。
病因
总结词
性功能障碍的病因多种多样，包括生理、心 理、社会和文化等多个方面。
VS
详细描述
药物治疗是缓解疼痛的常用方法，包括非 处方药如阿司匹林、布洛芬等，以及处方 药如可待因、吗啡等。物理治疗如热敷、 冷敷、按摩等也可以缓解疼痛。对于慢性 疼痛，心理治疗如认知行为疗法、放松训 练等也是有效的治疗方法。此外，适当的 运动和锻炼也有助于缓解疼痛。
03
活动无耐力
定义
总结词
活动无耐力是指个体在进行身体 活动时，因生理或心理因素导致 无法耐受或疲劳的现象。
详细描述
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断（一) 营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）食物摄入低于每日需要量(2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上2。
次要依据(1) 有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等（2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】1.病理生理因素（1) 各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等（2) 各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等(3) 营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2.治疗因素（1）放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后（3）外科手术、放疗之后营养消耗增加3。
情景因素（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降(2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等2.治疗因素(1）各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素（1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等（2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等4。
年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】1。
主要依据体温在正常范围以上2. 次要依据(1）皮肤潮红、触摸发热（2）脉搏、呼吸增快(3) 疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1。
临床护理诊断：128个护理诊断(完整版)
临床护理诊断：128个护理诊断（完整版）护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。
具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。
护理诊断的组成1、诊断名称是对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。
分为以下类型：（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。
如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。
2、定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。
如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。
3、护理诊断的相关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。
如影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。
4、诊断的依据是做出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。
诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
护理诊断与医疗诊断的联系与区别护理诊断与医疗诊断的联系护理诊断与医疗诊断是既有区别，又有联系的辩证统一关系。
护理诊断虽不同于医疗诊断，医疗诊断名称也不能代替或作为护理诊断名称，但二者之间有理诊断结构中原密切的联系，医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索，也可以作为护因部分的陈述，对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。
护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
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临床常用护理诊断(一)营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量得状态【诊断依据】1、主要依据(１) 食物摄入低于每日需要量(2)体重下降,低于正常标准体重得20％以上2。
次要依据(1) 有引起摄入不足得因素存在,如吞咽困难、厌食等(2) 有营养不良或某些营养缺乏得表现,如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】１、病理生理因素(1)各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等(2) 各种导致营养吸收障碍,如慢性腹泻等(3)营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2。
治疗因素(1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收,如口服磺胺药物之后(３) 外科手术、放疗之后营养消耗增加３、情景因素(１) 环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降(2) 特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等４.年龄因素:婴幼儿喂养不当,老年人消化功能下降(二) 有感染得危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯得状态【诊断依据】具有易致感染得危险因素存在(同相关因素)【相关因素】１。
病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤,血中白细胞减少,先天性免疫缺陷病等2、治疗因素(１) 各种创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等(2)放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素(１)处于与病原体接触状态,如长期住院、与传染病人密切接触等(2)不良生活习惯或方式损伤机体得防卫机能,如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等４.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下(三)体温过高【定义】个体体温高于正常范围得状态【诊断依据】1. 主要依据体温在正常范围以上2、次要依据(1) 皮肤潮红、触摸发热(2)脉搏、呼吸增快(３) 疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1。
病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等2、治疗因素手术、药物等3、情境因素处于热环境中、剧烈活动等(四) 便秘【定义】个体正常排便习惯改变,处于排便次数减少与(或)排出干、硬粪便得状态【诊断依据】1. 主要依据(1)排便次数每周少于3次(2) 排出干、硬成形便2、次要依据(1) 主诉直肠有饱胀感与压迫感(2) 排便费力、困难并有疼痛感(3) 左下腹可触及包块(4) 肠鸣音减弱【相关因素】1。
病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等,代谢率降低2. 治疗因素麻醉与手术影响肠蠕动,使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物3、情景因素食物中纤维素不足及饮水过少４、年龄因素年老肠蠕动减慢(五) 体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失得状态【诊断依据】1、主要依据(1) 经口或其她途径进液量不足(2) 经大便、小便、皮肤或其她途径排液量异常增多(３) 体重迅速减轻,皮肤黏膜干燥,尿量减少２. 次要依据(１) 血液浓缩,血钠改变,血压下降(２) 口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等(3)静脉充盈度下降【相关因素】1. 病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失2、治疗因素鼻饲高熔质液体,引流管引流量过多,大量应用泻药、利尿药、乙醇等３、情景因素恶劣得环境致恶心、呕吐,口腔疼痛等饮食困难,各种灾难时饮水不足,异常活动或天气炎热引起水分丢失过多,因减肥等采用不当得饮食方式(六)气体交换受损【定义】个体处于肺泡与微血管之间氧气与二氧化碳交换减少得状态【诊断依据】1。
主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难2、次要依据有缺氧或二氧化碳潴留得表现(1) 神经系统表现:烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡(2) 呼吸系统表现:端坐呼吸、呼吸急促、呼气延长、心率增快、心率失常甚至心力衰竭(3) 消化系统表现:胃区饱胀、食欲下降(4) 其她:发绀、疲乏无力、尿量减少等(5) 血气分析:血PaO2↓、PaCＯ2↑、血氧饱与度(SaO2)↓【相关因素】1。
病理生理因素肺部感染等病变致肺泡呼气面积减少及呼吸膜改变,气管、支气管病变或异物、分泌物滞留致气道通气障碍,神经系统疾病致呼吸活动异常等2、治疗因素麻醉药物等引起得呼吸抑制,气管插管等致呼吸道阻塞,吸入氧浓度过低等３. 情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常４。
年龄因素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低(七) 清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物,引起呼吸不畅得威胁状态【诊断依据】1、主要依据(1)无效咳嗽或咳嗽无力,如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽(2)不能排除呼吸道分泌物或阻塞物,如咳嗽时表情痛苦,痰液粘稠,不易咳出2、次要依据(１) 呼吸音不正常,如有痰鸣音(2) 呼吸得频率、节律、深度发生异常变化,如呼吸急促【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠,手术后引起呼吸运动受限而不能排除分泌物等2。
治疗因素使用镇静剂、麻醉剂引起不能有效咳嗽３、情景因素由于手术疼痛或认知障碍等不敢咳嗽,空气干燥、吸烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异常等4。
年龄因素新生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射迟钝、咳嗽无力(八)有受伤得危险【定义】个体处于适应与防御能力降低,在与环境互相作用中易受到损伤得危险状态【诊断依据】有危险因素存在(同相关因素)【相关因素】１. 病理生理因素因缺氧、眩晕等脑功能异常,因步态不稳、截肢等活动功能异常,视、听、触觉等各种感觉器官异常等2. 治疗因素镇静剂、降压药等药物影响中枢神经功能,石膏固定、拐杖等影响活动3、情景因素环境陌生,房屋结构布局与设施不当,交通运输方式不当等4. 年龄因素小儿生活能力低下与缺少安全意识,老年人感知、运动功能缺陷等(九)有误吸得危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管得危险状态【诊断依据】有导致个体误吸得危险因素存在【相关因素】1、意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝2。
气管切开或气管插管等３。
贲门括约肌失常,胃内容物反流4。
面、口、颈部手术及外伤(十) 口腔黏膜受损【定义】个体口腔处于破损得状态【诊断依据】１、主要依据口腔黏膜破溃、疼痛２、次要依据口腔黏膜充血、水肿,口腔炎,牙龈炎,口腔黏膜白斑等【相关因素】1、病理生理因素口腔细菌或真菌感染2。
治疗因素气管插管或插鼻饲管,手术后禁食,应用化疗药物、激素等3. 情景因素用口腔呼吸,口腔卫生不良,缺乏口腔卫生知识(十一)皮肤完整性受损【定义】个体得皮肤处于损伤得状态【诊断依据】1、主要依据表皮、真皮组织破损2. 次要依据皮肤潮红、瘙痒、剥脱【相关因素】1、病理生理因素自身免疫力降低(如红斑狼疮)引起皮肤抵抗力降低,糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等引起皮肤缺血、缺氧2、治疗因素应用化疗药物、放射治疗等引起皮肤抵抗力降低,使用镇静剂引起不能活动,损伤后使用石膏、夹板、牵引固定等3. 情景因素皮肤受到潮湿、摩擦得刺激(如答、小便),疼痛、感觉或运动障碍、昏迷等引起身体不能活动,床垫较硬等(十二)有皮肤完整性受损得危险【定义】个体得皮肤处于可能受损伤得危险状态【诊断依据】有致皮肤损害得危险因素存在(同相关因素)【相关因素】1. 躯体不能活动如昏迷、偏瘫、骨折等2.皮肤受到潮湿、摩擦得刺激如大、小便失禁３。
皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿(十三)躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体得能力受限制得状态【诊断依据】1. 主要依据(1) 不能自主地活动(床上活动,上、下床及室内活动等)(2) 强制性约束不能活动,如肢体制动、牵引、医嘱绝对卧床等2。
次要依据(1)肌肉萎缩,肌力、肌张力下降(2) 协调、共济运动障碍(３) 关节运动受限【相关因素】1。
病理生理因素神经肌肉受损,肌肉骨骼受伤,感知认知障碍,活动无耐力得疾病,疼痛不适2、情景因素抑郁、焦虑心理3、年龄因素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级: 0级能完全独立地活动Ⅰ级需助行器械辅助活动Ⅱ级需她人帮助活动Ⅲ级既需助行又需她人帮助活动Ⅳ级不能活动,完全依赖帮助(十四)活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动得状态【诊断依据】１、主要依据(1)活动中出现头晕、呼吸困难(２)活动后出现气短、不适,心率、血压异常(3)自述疲乏、无力或虚弱2.次要依据(1)面色苍白或发绀(2)意识模糊或眩晕(3)心电图改变【相关因素】1。
病理生理因素(１)各种疾病造成得缺氧供给相对不足(2)饮食不足或营养不良等所致得能量供给不足2、治疗因素手术、放疗、化疗所致得代谢增加3。
情景因素长期卧床,久坐性或惰性生活方式,地理或气候因素造成氧供不足4.年龄因素老年人(十五)睡眠型态紊乱【定义】个体处于睡眠不足或中断等休息方式得改变,并出现不适与(或)影响正常生活得一种状态【诊断依据】1。
主要依据(1) 成人入睡或保持睡眠状态困难(2)儿童不愿就寝、夜间常醒着或渴望与父母一起睡２.次要依据(1)白天疲劳、打瞌睡(2)烦躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑【相关因素】1。
病理生理因素各种疾病造成得不适、疼痛而经常觉醒,如心绞痛、腹泻、尿频、尿潴留、便秘等2、治疗因素静脉输液、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适,应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多３。
情景因素过度紧张、恐惧,生活环境变化,生活方式改变(如值夜班、白天睡眠过多),过度活动等4、年龄因素小儿恐惧黑暗,女性更年期内分泌改变等(十六)进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损得状态【诊断依据】个体不能将食物送入口腔【相关因素】1、病理生理因素神经、肌肉、骨骼疾病,视力障碍性疾病等2。
治疗因素进食活动受限得治疗措施３、情景因素抑郁、焦虑等心理障碍,活动能力下降4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力,老年人感知、认知及运动障碍(十七)知识缺乏(特定得)【定义】个体处于缺乏某疾病治疗、护理、保健等方面得知识与技能得状态【诊断依据】1、主要依据(１)自述或行为表现缺乏有关知识与技能,并要求学会(２)未正确执行医护措施2。
次要依据(1)误解有关知识与技能(2)日常生活中没有落实有关治疗与护理计划,如没有认真执行低盐饮食(３)因知识缺乏出现焦虑、抑郁等心理变化(十八)疼痛【定义】个体感到或说出有严重不舒适得感觉【诊断依据】1.主要依据成人自述有疼痛感2。
次要依据(1)表情痛苦、呻吟、(2)强迫体位、按揉疼痛部位(3)急性疼痛得反应:血压升高,脉搏、呼吸增快,出汗,注意力不集中等【相关因素】1、病理生理因素烧伤、外伤、骨折等引起组织损伤,肌肉痉挛、胃肠痉挛、下肢血管痉挛或阻塞等2.治疗因素手术、静脉穿刺、组织活检、骨穿等引起组织损伤等3。