内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金

内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金

垫付申请表

内道救垫（申）字第号申请人：

受害人：

申请人与受害人关系：

申请人联系地址：

申请人联系电话：

填表日期：年月日

内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金领导小组办公室制

填表说明

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。

三、申请救助条件：在自治区行政区域内发生道路交通事故，当事人和法定连带责任人暂时无支付能力而需要救助的，有下列情形之一时，申请垫付抢救费用的医疗机构、申请垫付丧葬费用的殡葬服务机构或者受害人法定代理人可以依照《内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金管理试行办法》及其实施细则的规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用：

（一）抢救费用超过交强险责任限额的；

（二）肇事机动车未参加交强险的；

（三）机动车肇事后逃逸的。

四、医疗机构可以在抢救受害人结束之日起5个工作日内，对属于救助基金救助情形且尚未结算的需要垫付部分或者全部抢救费用，由医疗机构直接提出垫付申请。

道路交通事故造成受害人死亡，符合救助基金救助情形的，由受害人法定代理人或殡葬服务机构提出申请；受害人身份无法确定的，经道路交通事故处理承办交警大队出具相应证明后，由殡葬服务机构直接提出垫付申请。

五、救助基金救助的受害人，是指机动车发生道路交通事故造成除被保险机动车本车人员、被保险人以外的受害人。

六、抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。具体应当按照机动车道路交通事故抢救地物价部门核定的收费标准核算。

七、救助基金一般垫付受害人自接受抢救之时起72小时内的抢救费用，特殊情况下超过72小时仍需垫付的抢救费用，由医疗机构书面说明理由。具体应当按照机动车道路交通事故受害人抢救地物价部门核定的收费标准核算。

八、丧葬费用，是指遗体丧葬所必需的运送、停放、冷藏、火化的服务费用。具体费用应当按照机动车道路交通事故发生地物价部门制定的收费标准确定。

九、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。

十、申请垫付抢救费用应当提供以下材料：

（一）由医疗机构按规定格式填写的《内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金垫付申请表》；

（二）受害人的身份证明或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明（由公安机关交通管理部门提供）；

（三）抢救费用发票原件（住当地医院和转院按72小时期间发票结算）、费用汇总清单、病历资料（门诊、急诊为病历复印件、住院为72小时抢救记录，

均应加盖医疗机构印章）、特殊情况下超过72小时的抢救费用由医疗机构书面说明理由（加盖医疗机构印章）等；

（四）其他证明材料。

非交通事故肇事者逃逸案件，还需要提供以下材料：

（一）发生交通事故机动车所有人及驾驶人身份证明材料（由公安机关交通管理部门提供）；

（二）发生交通事故机动车交强险保险情况的证明材料（由公安机关交通管理部门提供）。

十一、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料：

（一）受害人法定代理人或殡葬服务机构按规定格式填写的《内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金垫付申请表》。受害人法定代理人提出申请的，应当提供法定代理人的身份证明、与受害人关系证明；

（二）受害人的身份证明复印件或者公安机关交通管理部门出具的身份无法确认的证明；

（三）医疗机构出具的受害人死亡证明或法医出具的司法鉴定书；

（四）尸体处理通知书（由公安机关交通管理部门提供）；

（五）丧葬费用清单（包括受害人遗体运送、停放、冷藏和火化四项费用。若受害人遗体依据相关政策进行土葬的，救助基金依照相关标准垫付土葬费用。）；

（六）发生交通事故机动车所有人或驾驶人身份证明材料（由公安机关交通管理部门提供）；

（七）发生交通事故机动车是否投保交强险证明材料（由公安机关交通管理部门提供）；

（八）其他证明材料。

受害人法定代理人提出申请的，还应当提供申请人身份证明、与受害人关系证明。