2020室性心律失常中国专家共识 (附共识解读)

2020室性心律失常中国专家共识

（有些室早不用治疗）

室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%~75%,在75岁以上人群中69%的人可见室早。多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。

病因

室早，一般指室性期前收缩。室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。

症状

一般偶发的期前收缩不引起任何不适。当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。

听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。

处置

对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter）,对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（LoWn分级＜ΠI级）、恶性（LOWn分级＞ΠI级）。频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。

有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。

①频率平均25/分钟；

②多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导

③呈二联律或三联律；

④连续3个以上，呈短暂阵发室速；

⑤急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。

治疗

除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的I类和In类药。

对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用I类抗心律失常药物。

有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。

急性心梗初期可选静脉内使用胺碘酮或利多卡因。

心肌梗死后若无禁忌，则用B受体阻滞剂或胺碘酮治疗。

部分单源性频发室性期前收缩，可考虑在电生理检查的基础上行导管消融治疗，该方法对于没有明确器质性心脏病者疗效确切，并可改善频发室性期前收缩引起的左心室增大和射血分数下降。

长QT间期综合征患者禁用I类抗心律失常药物，原发性长QT间期综合征患者可选用β受体阻滞剂、苯妥英钠或卡马西平，继发性者在病因治疗的基础上,宜用异丙肾上腺素、心房或心室起搏治疗。

共识认为，对于未发现有心脏异常情况的人，需要反复解释并告知，室早不会发生严重的不良事件，如果症状仍不缓解，可考虑使用B受体阻滞剂或非二氢此咤类钙拮抗剂。

实践中大多以室早＞10000次/24小时作为筛选标准，建议行导管消融术。

室早预后不良的危险因素：

合并结构性心脏病或心脏离子通道病；

短联律间期室早（R-On-T）；

非流出道起源室早；室早QRS波时限过宽；室早＞2000次/24小时；复杂室早/非持续性室速；插入性室早；多种室早形态；运动时室早增多。

来源

1.中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）.中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34（3）:189-253.

2.心肺血管健康分会微信。

室性心律失常在临床上十分常见，发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好，但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会的支持下，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会于2016年组织国内专家首次撰写了中国室性心律失常专家共识。2020室性心律失常中国专家共识为2016年共识的升级版，该版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上，结合我国近几年在这一领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。

室性早搏

注：室早=室性早搏；CRT=心脏再同步治疗；MRI-DE=延迟增强磁共振成像

▲图1室性早搏诊治流程图

表3室性早搏诊治的专家建议和推荐

推荐推荐证据级别

级别

室早患者应通过以下检查进行全面评估以明确室早类型、负荷以及是否合并结构性心脏病：

1.所有室早患者应在静息状态下行12导联IA心电图检查

2.应用动态心电图检查评估室早类型与负I A

荷，评估QT间期和ST段改变

3.应用超声心动图评估左心室功能以及有I B

无结构性心脏病

4.当超声心动图不能准确评估左、右心室功∏aB

能和/或心肌结构改变时，建议采用MRl或

CT检查

5.对于无症状、心功能正常的频发室早患IIaB者，推荐定期监测室早负荷和左心功能

6.合并结构性心脏病的频发室早患者，消融HaC

术中行心内电生理检查，有助于心脏性猝死

的危险分层

7.未合并结构性心脏病或遗传性心律失常I C

综合征，无或仅有轻微症状的室早患者，仅需安慰，无需治疗

8.对于未合并或合并结构性心脏病的症状∏a A

性室早患者，可考虑参松养心胶囊治疗

9.对于症状明显或不明原因的左心室功能

隙碍的频发室早（＞10000次/24h）患者，消融有助于改善症状和左心室功能；症状明显、药物疗效不佳的高负荷流出道室早推荐导管消融

（1）右心室流出道起源的室早I B

（2）左心室流出道/主动脉窦起源的室Ha B

早

（3）对室早触发的室颤反复发作导致I B

ICD放电，应由有经验的术者实施导管消融

10.症状明显、药物治疗效果不佳/拒绝药物HaB治疗/不耐受药物治疗的频发非流出道室早，可行导管消融治疗

ILCRT无反应的频发室早患者，如室早影∏aC响CRT疗效且药物不能控制室早，可行导管消融

注：室早=室性早搏；室颤=心室颤动；MRI=磁共振成像；ICD=植入型心律转复除颤器；CRT=心脏再同步治疗

非持续性室性心动过速

注：NSVT=非持续性室性心动过速；HCM=肥厚型心肌病；IHD=缺血性心脏病；LVEF=左心室射血分数；室速二室性心动过速；ICD=植入型心律转复除颤器图2非持续性室性心动过速诊治流程图

表5NSVT诊治的专家推荐

证据级别

推荐

推荐级别

IIa C

1.有明显的结构性心脏病和NSVT患者（特

别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近似晕

厥、持续心悸），应考虑电生理检查

I A

2.心肌梗死幸存者或左心室功能下降的患者

合并NSVT,若无禁忌证，推荐。受体阻滞剂

IIb C

3.症状性NSVT患者可考虑β受体阻滞剂治

疗

4.对于无结构性心脏病伴NSVT的适宜患IIb C

者，可考虑非二氢毗咤类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物

5.对于给予足量β受体阻滞剂或非二氢毗咤类钙通道阻滞剂仍有症状性NSVT患者，可考虑给予一种抗心律失常药物以改善临床症状(胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔) A：伴左心室功能下降、心肌缺血和IIIA

心肌瘢痕的NSVT患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮

B：慢性肾脏疾病患者慎用索他洛尔；IB

基线时QT间期延长，或治疗开始时

QT间期过度延长(0.50s)的患者禁用索他洛尔

C：胺碘酮用于治疗心力衰竭患者合并∏bC的心律失常，其致心律失常风险较其他抗心律失常药物低；胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物，但植入ICD的患者除外

6.对于症状明显或左心室功能下降且无其Ha B

他可检测到原因的患者，导管消融有助于改善NSVT频繁发作的症状或左心室功能

7.对于心力衰竭患者，除了心力衰竭的最∏bB佳药物治疗外，胺碘酮、索他洛尔和/或其

他β受体阻滞剂作为植入ICD患者的辅助治疗可能是有用的，也可以抑制不适合ICD治