中医护理文书
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根据患者情况决定记录频次 一般情况下每周至少记录一次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） 手术当天要有术后护理情况的记录，术后患者连续记录 3 天。 病情变化时随时记录。如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。 一般患者护理记录单—示例 1、新入、转入病人(入院评估表、护理诊断/问题项目表） — 主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式+生命体征+现在主要症 状+既往史+过敏史+护理措施 2、手术病人（不是一级护理的病人） — 术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现在临 床症状、体征 — 手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+生命体 征+患者返回病室状况+创口情况+引流情况+护理措施 3、出院记录 — 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导
拔尿管的护理记录
患者神志 XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清 洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水 2000ml 以上，预防尿路感染。患者于 XX 时自解小便约 XXml ,观尿色 XX，质 XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。
使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录
专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为 XX。遵医嘱给予（医
嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。
护士签名
入院后第２天
患者一般情况加伤肢病情观察，心电图 B 超、实验室相关检查情况是否完善、治疗
情况及有无不良反应。
护士签名
入院后第 3 天
患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。
常见护理记录书写格式
新入：入院评估
年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）
T℃
P 次/分 R 次/分
BP mmHg
患者 XX 性，XX 岁，因（主诉）XX 于今日经门诊以（诊断）XX 收入我科住院治
来自百度文库
疗。患者于 XX 时 XX 分（方式）XX 入病房,观其神志 XX、舌质 XX、舌苔 XX、脉象 XX、
战。由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水 平，因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系
患者神志 XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX 与 XX 两位护士核 对无误后,先用生理盐水约 100 毫升冲管，然后为病人输入 XX 型 XX 血 XXml,限速为 15 滴 /分，无不良反应。(输血 15 分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、 寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为 40—60 滴/分并记 录)
三、护理记录单—概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护
理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表 达。 四、中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性 护理记录单—书写的基本要求Ⅰ 使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准， 恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白（如空一格），要求用双斜线标示（自右上至左下），两线之间 约 1.5 公分，不能再加其他内容。 护理记录单—书写的基本要求Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继 续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上 方写上修改字词，并标明时间。 如： 呼吸 2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单—书写的基本要求Ⅲ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上 方写上修改字词、修改时间、修改者签名。 如：呼吸李平 2004、5、19、10AM 呼西 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 护理记录单—书写的基本要求Ⅳ 试用期护士必须经过本医疗机构法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方画 一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书 写病历。 实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜 线后签修改者全名。 护理记录单—书写的基本要求Ⅴ 应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果， 及时依据日期、时间顺序记录下来。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并 加以说明 五、护理记录单—分类 一般患者护理记录单
护理记录中常见问题
(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观 察)
护理记录的几个相关问题
一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑
诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。
(一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入《危重护理记录单》。
（危重护理记录单） 患者于今日 XX 时 XX 分在 XX 麻醉下行 XX 术，术毕于 XX 时 XX 分(方式)XX
回病房，观其神志 XX、舌质 XX、舌苔 XX、脉象 XX，伤肢切口敷料 XX，手指（或足趾） 活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温 XX， 导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色 XX，质 XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引 流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予 XX （医嘱内容），无不良 反应，血氧饱和度为 XX%。
由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手 续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值， 医院一般不予保存。
正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 据卫生部《病历书写基本规范》、《中医护理常规 技术操作规程》结合我院护理工作的特点， 中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 ◆中医护理病历书写规范(整体护理） 入院评估表 护理诊断/问题项目表 出院评估表 ◆临时护理文书 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 长期医嘱执行单 入院宣教单
一、主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
二、护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。
护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释：
② 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ③ 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。 详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少 4h 一次 ，其中体温 若无特殊变化时至少每日测量 4 次。 血压、用药、氧疗、针灸等注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 每班应有交班小结； 每班小结出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相 应栏内。 各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； 日间至少每 2 小时记录一次； 夜间至少每 4 小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时，至少每日测量 4 次； 病情随时有变化， 随时记录。 危重患者护理记录单—示例 1、交班小结 — T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP 最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施 2、小结内容：出入量 日间小结 小夜班小结 大夜班小结 24 小时总结
危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、
科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、T、P、R、BP 等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等 危重患者的定义
凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。 病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或新开展大手术患者；重症、各大手术后 仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。 危重患者护理记录单—记录内容 ▲ 记录的主要内容 — 患者生命体征变化、病情变化； — 发生的事件； — 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、护理措施、效果； — 各班小结 危重患者护理记录单—适用范围 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者； 随时需要抢救患者； 新开展的大手术； 重症、各大手术后， 病情随时可能变化者 危重患者护理记录单—记录要求 日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； 当根据相应专科的护理特点书写； 病情栏内应客观记录患者 24 小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液 约 30ml，较稀薄。 手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口口情况、引流 情况等。 详细记录出入量： ① 每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实 入量。
加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。
调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记
录于体温单表格内。
停心电监护护理记录
患者神志 XX，伤肢切口敷料 XX，手指（或足趾）活动及感觉 XX，伤肢桡动脉 （或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温 XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负 压引流管保持通畅），静脉输液 XX,遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》。
患者 XX 日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医
生，遵医嘱给予 XX 以导泻处理，X 时自解 XX 色、xx 质、大便约 XX 克后腹胀缓解，无 不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部 15 分钟， 促进胃肠道蠕动，预防便秘。
输血的护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、R、BP 等病情观察情况、辨 证施护措施和护理效果、护士签名等。 一般患者护理记录单—记录内容 ▲ 记录的主要内容： — 患者生命体征变化、病情变化； — 发生的事件； — 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、护理措施、护理效果。 一般患者护理记录单—记录频次
护士签名 手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志 XX,精神 XX,拟定于 XX 日 XX 时在 XX 麻醉下行“XX 术”,术前遵医嘱给予 XX 皮试，结果为 XX 性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮 XX 小时，使用大小便器练习卧床 解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。
前夜护理记录 患者术前 XX 小时已禁食禁饮，夜间睡眠 XX,未诉特殊不适。
术晨护理记录
T℃
P 次/分
R 次/分
BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医
生）
患者神志 XX,精神 XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，
尿道口无出血，引流出尿液约 XXml，观尿色 XX，质 XX，尿管妥善固定于床旁，患者未
拔尿管的护理记录
患者神志 XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清 洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水 2000ml 以上，预防尿路感染。患者于 XX 时自解小便约 XXml ,观尿色 XX，质 XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。
使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录
专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为 XX。遵医嘱给予（医
嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。
护士签名
入院后第２天
患者一般情况加伤肢病情观察，心电图 B 超、实验室相关检查情况是否完善、治疗
情况及有无不良反应。
护士签名
入院后第 3 天
患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。
常见护理记录书写格式
新入：入院评估
年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）
T℃
P 次/分 R 次/分
BP mmHg
患者 XX 性，XX 岁，因（主诉）XX 于今日经门诊以（诊断）XX 收入我科住院治
来自百度文库
疗。患者于 XX 时 XX 分（方式）XX 入病房,观其神志 XX、舌质 XX、舌苔 XX、脉象 XX、
战。由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水 平，因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系
患者神志 XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX 与 XX 两位护士核 对无误后,先用生理盐水约 100 毫升冲管，然后为病人输入 XX 型 XX 血 XXml,限速为 15 滴 /分，无不良反应。(输血 15 分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、 寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为 40—60 滴/分并记 录)
三、护理记录单—概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护
理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表 达。 四、中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性 护理记录单—书写的基本要求Ⅰ 使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准， 恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白（如空一格），要求用双斜线标示（自右上至左下），两线之间 约 1.5 公分，不能再加其他内容。 护理记录单—书写的基本要求Ⅱ 书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继 续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上 方写上修改字词，并标明时间。 如： 呼吸 2004、5、19、9AM 呼西 护理记录单—书写的基本要求Ⅲ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上 方写上修改字词、修改时间、修改者签名。 如：呼吸李平 2004、5、19、10AM 呼西 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 护理记录单—书写的基本要求Ⅳ 试用期护士必须经过本医疗机构法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方画 一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书 写病历。 实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜 线后签修改者全名。 护理记录单—书写的基本要求Ⅴ 应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果， 及时依据日期、时间顺序记录下来。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并 加以说明 五、护理记录单—分类 一般患者护理记录单
护理记录中常见问题
(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观 察)
护理记录的几个相关问题
一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑
诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。
(一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入《危重护理记录单》。
（危重护理记录单） 患者于今日 XX 时 XX 分在 XX 麻醉下行 XX 术，术毕于 XX 时 XX 分(方式)XX
回病房，观其神志 XX、舌质 XX、舌苔 XX、脉象 XX，伤肢切口敷料 XX，手指（或足趾） 活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温 XX， 导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色 XX，质 XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引 流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予 XX （医嘱内容），无不良 反应，血氧饱和度为 XX%。
由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手 续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值， 医院一般不予保存。
正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书的组成 据卫生部《病历书写基本规范》、《中医护理常规 技术操作规程》结合我院护理工作的特点， 中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 ◆中医护理病历书写规范(整体护理） 入院评估表 护理诊断/问题项目表 出院评估表 ◆临时护理文书 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 长期医嘱执行单 入院宣教单
一、主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
二、护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。
护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释：
② 输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ③ 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。 详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少 4h 一次 ，其中体温 若无特殊变化时至少每日测量 4 次。 血压、用药、氧疗、针灸等注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 每班应有交班小结； 每班小结出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相 应栏内。 各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； 日间至少每 2 小时记录一次； 夜间至少每 4 小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时，至少每日测量 4 次； 病情随时有变化， 随时记录。 危重患者护理记录单—示例 1、交班小结 — T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP 最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施 2、小结内容：出入量 日间小结 小夜班小结 大夜班小结 24 小时总结
危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、
科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、T、P、R、BP 等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等 危重患者的定义
凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。 病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或新开展大手术患者；重症、各大手术后 仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。 危重患者护理记录单—记录内容 ▲ 记录的主要内容 — 患者生命体征变化、病情变化； — 发生的事件； — 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、护理措施、效果； — 各班小结 危重患者护理记录单—适用范围 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者； 随时需要抢救患者； 新开展的大手术； 重症、各大手术后， 病情随时可能变化者 危重患者护理记录单—记录要求 日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； 当根据相应专科的护理特点书写； 病情栏内应客观记录患者 24 小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液 约 30ml，较稀薄。 手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口口情况、引流 情况等。 详细记录出入量： ① 每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实 入量。
加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。
调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记
录于体温单表格内。
停心电监护护理记录
患者神志 XX，伤肢切口敷料 XX，手指（或足趾）活动及感觉 XX，伤肢桡动脉 （或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温 XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负 压引流管保持通畅），静脉输液 XX,遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》。
患者 XX 日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医
生，遵医嘱给予 XX 以导泻处理，X 时自解 XX 色、xx 质、大便约 XX 克后腹胀缓解，无 不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部 15 分钟， 促进胃肠道蠕动，预防便秘。
输血的护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、R、BP 等病情观察情况、辨 证施护措施和护理效果、护士签名等。 一般患者护理记录单—记录内容 ▲ 记录的主要内容： — 患者生命体征变化、病情变化； — 发生的事件； — 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、护理措施、护理效果。 一般患者护理记录单—记录频次
护士签名 手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志 XX,精神 XX,拟定于 XX 日 XX 时在 XX 麻醉下行“XX 术”,术前遵医嘱给予 XX 皮试，结果为 XX 性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮 XX 小时，使用大小便器练习卧床 解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。
前夜护理记录 患者术前 XX 小时已禁食禁饮，夜间睡眠 XX,未诉特殊不适。
术晨护理记录
T℃
P 次/分
R 次/分
BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医
生）
患者神志 XX,精神 XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，
尿道口无出血，引流出尿液约 XXml，观尿色 XX，质 XX，尿管妥善固定于床旁，患者未