慢性肾炎护理查房

慢性肾炎护理查房
查房主题
慢性肾功能不全并尿毒症 脑病的护理
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病史一般资料
16床：刘钢 男性 36岁 已婚
身高:175cm
体重：70kg
住院号：022705
入院时间及方式：2016-08-24 22：15平车 推入病房
入院诊断：1、急性肾功能不全AKI3期
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主要治疗措施
非药物治疗：一级护理 病重 吸氧 心电监 测+血氧饱和度监测
药物治疗：血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd 护心、美罗西林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹 参注射液30mL qd护肾、VC、VB6补充能量 等对症支持治疗
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护理计划
P1 气体交换受损： 与水钠潴留引起的肺 水肿有关
681.7umol/L，血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常规示蛋 白质+、酮体+，电解质示钙2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳 18.61mmol/L、阴离子间隙20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血 透指征，治疗上予以告病重，血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd护心、美罗西 林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹参注射液30mL qd护肾、VC、VB6补充能量等 对症支持治疗 8-26今查房，患者诉头晕、头部胀痛，平卧后症状明显，伴有乏力、纳差等 不适，精神状态、食欲欠佳，睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报：电解 质：钠(Na) 133.3 mmol/L L、氯(Cl) 94.5 mmol/L L、钙(Ca) 2.03 mmol/L、 镁(Mg) 0.59 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) 20.4 mmol/L，考虑与患者 未进食及透析有关，肾功能：尿素(UREA) 18.52 mmol/L H、肌酐(Crea) 386.0 μmol/L，较昨日明显下降，大便常规回报正常。患者目前一般情况可 ，今日可再次行血液透析治疗，患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明 显下降，停病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，改一级护理为二级护 理，余治疗同前，密观。
Braden评分：11分，跌倒发生危险因素评分2分，坠床发 生危险因素评分2分
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病程
1.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、BNP、凝血 常规、CRP、心电图等相关检查；
2.告病重，予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗； 3.根据患者病情变化及检查结果调整治疗方案。 8-25 日查肾功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸
变化，注意胸闷气急有无改善。注意严密观察 患者的面唇有无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿 情况，记录24小时尿量。 4． 遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应 用，并观察药物的疗效与不良反应。 5． 输液护理：控制输液量以及速度，防止加 重心脏负担。输 液速度控制在每分钟20-30滴 。 6． 指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排 便可能导致的不良后果，并保持稳定的情绪。
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护理计划
措施： 5.动态评价患者的食欲及进食量，努力为患
者创造一个良好的进食环境，进食过程中尽 量少打扰患者。 6.向患者宣教饮食注意事项：严格定时进食 ；控制总热量，因控制饮食出现易饥感，可 增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黄瓜、 茄子、卷心菜、丝瓜碳水化合物含量少的蔬 菜。忌食油炸油煎食品，少食动物内脏、蟹 黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格 限制各种甜食。多食含纤维素高的食物。
目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身 体营养状况有所改善。
效果评价：患者进食状态较前好重，体重未 在减轻。
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护理计划
措施： 1.动态评估患者的营养指标，如体重、上臂
围、皮脂厚度、血红蛋白等指标。
透析患者在轻度活动状态下，量供给为 10050kJ/d,其中碳水化合物占60%~65%， 以多糖为主；脂肪占35%~40%。每日三餐 热量分配为1/5,2/5,2/5
2、药物性肾损害
3、带状疱疹
4、病毒性肝炎（慢性乙肝）
5、胆囊多发息肉样变、胆囊炎
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6、双肾多发结石
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现病史
现病史：患者自述5天前无明显诱因自感左侧腰背部 疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至当地医院诊断为“带 状疱疹”，3天前在当地社区医院静滴阿昔洛韦后， 发现尿量减少，未予重视，1天前自感食欲减退，伴 有恶心，平躺后头晕明显，当地医院查肾功能提示尿 素氮32.5mmol/L、肌酐980umol/L，为进一步治疗， 于8.23晚22点至湘雅医院急诊，查肾功能示：尿素 35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L， 血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常 规示蛋白质+、酮体+，电解质示钙2.18mmol/L、磷 1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、阴离子间隙 20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透 指征，为进一步治疗，患者于今日21点入院住我科。 自起病以来，患者一般情况欠佳，精神、睡眠、食欲 欠佳，大便正常，小便量较平素稍减少，体重无明显 减轻。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠 心病家族病史，无高血压病史，无糖尿病史 。
过敏史：无药物及食物过敏
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体格检查
T：体温：37.1℃腋温，呼吸：20次/分，脉搏：84次/分， 血压：140/90mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，慢性病容，神清合作。 全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑， 左侧腰背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹，可见散在水 疱，部分皮肤破损已结痂，中腹可见两处烫伤水疱，约 1*3cm范围大，水疱周围可见皮肤变红，触痛。全身浅表 淋巴结未扪及肿大。
3.指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体 重增加以不超过4%~5%为宜。每天饮水量一 般以前一天尿量加500ml水。
4.限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解 质的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时 应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇 、海带、豆类等等。磷的摄入控制在 600~1200mg/d,避免含磷高的食物，如全麦面 包、动物内脏等等。
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出院时实验室检查
电解质：钠(Na) 149.1 mmol/L H、钙(Ca) 2.18 mmol/L L、镁(Mg) 0.49 mmol/L L
肾功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌 酐(Crea) 193.0 μmol/L H，较前明显下降
血常规：红细胞计数(RBC) 3.74*10^12/L L、 血红蛋白(HGB) 112.0 g/L、红细胞压积 (HCT) 0.339
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护理计划
P2 焦虑：与担心疾病预后不良有关 .
目标：患者焦虑情绪有所好转，能够积极配 合各种治疗和护理。
效果评价：患者对疾病有新的认识，能够积 极配合各种治疗和护理。
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护理计划
措施： 1.动态评价患者的焦虑水平。 2.教给患者1-2种应对焦虑的机制，如听轻
勿猛起猛坐。指导家属加强陪护。 3.予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。 4.加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。
给患者创造一个舒适安全的就医环境。 5.告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如
何预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及 处理方法。如有不适立即告知医护人员。
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8-31今查房，患者精神状态较前明显好转，无头晕、头部 胀痛，无乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。体查：腹部烫 伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余 况大致同入院。患者目前一般情况较前明显好转，要求出 院，转当地医院继续治疗，予以交代出院后注意事项，带 药出院。嘱出院后注意休息，2天后复查肝肾功能、电解质、 心肌酶等，必要时肾内科就诊，不适随诊
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病程
8-29患者精神状态较前明显好转，食欲较前好转，头晕、 头部胀痛、乏力均较前明显缓解，睡眠尚可。体查：腹部 烫伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂， 余况大致同入院。结果回报：电解质：钠(Na) 149.1 mmol/L H、钙(Ca) 2.18 mmol/L L、镁(Mg) 0.49 mmol/L L， 肾功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌酐(Crea) 193.0 μmol/L H，较前明显下降，血常规：红细胞计数(RBC) 3.74*10^12/L L、血红蛋白(HGB) 112.0 g/L、红细胞压积 (HCT) 0.339，结果大致同前。患者目前一般情况较前明显 好转，患者要求停用丹参注射液，予以停用，今日暂不行 血液透析治疗，予以口服尿毒清颗粒，余治疗同前，密观。
2.指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质 摄入量为1.2~1.4g/(kg·d)为宜，其中50%以 上为优质蛋白。并及时补充丰富的维生素和 矿物质。如透析时需补充维生素C和叶酸等 。补充钙剂，每天钙的摄入应达到 1000~1200mg，必要时补充一定量的锌。
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护理计划
措施：
音乐，欣赏小说，与室友聊天，缓解紧张情 绪。 3.指导家属加强陪护，倾听患者的心声，充 分发挥家庭支持作用。 4.给患者讲解疾病相关知识，并请康复期的 患者进行病友间的沟通，树立战胜疾病的信 心。
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护理计划
P3营养失调：低于机体需要量 与长期限制 蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关
护理计划
P5皮肤组织完整性受损：于局部皮肤持续 受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不 良有关。
目标：患者住院期间未发生压疮。 效果评价：患者住院期间皮肤完好没破损
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护理计划
措施: 1、保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑
。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不 要使用脱瓷的便器，不要硬拉强塞，以防 擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥 、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤 的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖 、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。伤口有 分泌物要及时更换敷料，不可让患者直接 卧于橡胶单上。
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护理计划
P4 有受伤的危险 与钙磷代谢紊乱，肾性 骨病有关
目标：患者住院期间未有受伤 效果评价:患者住院期间未发生坠床等意外
事件
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护理计划
措施： 1.动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素
评分及坠床发生危险因素分。 2.指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢，
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入院时实验室检查
肾功能：尿素35.1mmol/L 肌酐1064.9umol/L 尿酸681.7umol/L 血常规示：血红蛋白134g/L 血小板123*10^9/L 尿常规：蛋白质+、酮体+ 电解质：钙2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、
二氧化碳18.61mmol/L、阴离子间隙 20.8mmol/L。 腹部彩超：右肝多发钙化灶、胆囊多发息肉 样变、胆囊炎、双肾多发结石、双肾实质回 声稍增强，意义待定，前列腺钙化灶。
目标：患者病情得到严密监测和及时处理。 效果评价：患者呼吸困难有所改善
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护理计划
措施： 1． 指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧
位或端坐卧位。 2． 给予氧气吸入6-8L/min，好转后可予3-4
L/min。 3． 遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情
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四史
既往史：慢性乙肝病史多年，未治疗，否认 “结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖 尿病、冠心病”病史，无外伤、手术、输血 史，无药物过敏史，预防接种史不详.
个人史：出生于原籍，无外地久居史，无血 吸虫疫水接触史，无地方病或传染病流行区 居住史，无毒物、粉尘及放射物质接触史， 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活 习惯，偶尔吸烟及饮酒，无冶游史，无性病 史。