川崎病诊断治疗

川崎病的临床症状发病率
川崎病临床表现出现的时间
川崎病分类
• 典型川崎病: • 不完全川崎病: • 不典型川崎病：表现为发热及不同于典型川崎病的主要症状及
体征（无菌性脑膜炎、惊厥、面瘫、急性腹痛、急性胰腺炎、 单只梗阻性黄疸、关节炎、肾功能不全、肺炎），伴有或不伴 有冠状动脉损害.
典型川崎病的诊断标准
（3）较长时间（2-3周）泼尼松龙或泼尼松联合IVIG（2g/kg）及阿司匹林 （4）英夫利昔单抗，为TNF-α 单克隆抗体（可替代IVIG或激素） （5）环孢霉素（主要抑制钙神经素-NFAT通路），可用于第二剂IVIG、英夫利昔单抗、激素治
疗无效的难治性KD （6）免疫调节单克隆抗体、细胞毒性药物、血浆置换可用于第二剂IVIG、英夫利昔单抗、激素
川崎病的早期识别及治疗
常州一院 杨勇
川崎病定义
• 川崎病( Kawasaki disease, KD)，又名皮肤黏膜淋巴结 综合征(MCLS)，1967年日本川崎富作首先报告，是急 性自限性全身中小动脉系统血管炎，多侵犯冠状动脉， 未经静脉丙球治疗患儿形成冠状动脉损害20%-25%，静 脉丙球治疗的患儿发生冠状动脉损害<5%，其中少部分 患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。
• Z积分计算公式=（实际测定的冠状动脉内径-标准冠状动脉内径)/SD
按体表面积校正的正常冠状动脉内径回归公式
左冠状动脉主干
左冠状动脉前降支
右冠状动脉
Mean
SD
de Zorzi 1.688+0.995BSA 0.420
Mean
SD
1.186+0.820BSA 0.356
Mean
SD
1.503+0.499BSA 0.378
川崎病的治疗
急性期 静脉输注丙种球蛋白2g/kg,需在10-12h内输注完毕（日本指南24小时内） 以及 阿司匹林30-50mg/kg.d，每6h1次口服，直至患者热退48h以上 恢复期 阿司匹林 3-5mg/kg.d,每天1次口服，直至起病后6-8周 冠状动脉异常患者的长期管理 阿司匹林3-5mg/kg.d,每天1次口服 氯吡格雷1mg/kg.d,最大剂量75mg/d 血栓风险高患者添加华法林及低分子量肝素
血钠
≤133mmol/L
2分
丙球治疗时间
≤4天
2分
AST
≥100u/L
2分
中性粒细胞比例
≥80%
2分
CRP
≥100mg/L
1分
年龄
≤12个月
1分
血小板计数
<300×109/L
1分
Kobayashi 评分 0-3 分为 IVIG 无反应低危患者，≥ 4 分为高危患者，＞7 分 为极高危患者，其敏感度为 86%，特异度为 67%。
• 查体：精神稍烦躁，意识清晰，结膜无充血，颈部淋巴结可触及，口唇无皲裂，咽部稍红，卡疤无红肿， 肛周无充血，心肺阴性，腹部阴性。手足硬肿，无脱皮。
• 血常规：WBC14.2×109/L，N75%，PLT230×109/L,CRP32mg/L；ESR61mm/h
• 辅助检查： • 尿常规、粪常规阴性；肝肾功能正常；传染病标志物阴性；心肌标志物：CK、CK-mb、肌钙蛋白正常范围； • 心衰标志物：BNP175pg/ml（0-100pg/ml） • 颈部彩超：双侧颈部淋巴结肿大，最大2.6cm×1.0cm
急性川崎病实验室检查结果：中性粒细胞增多，ESR、 CRP升高，贫血，血浆脂质异常，低白蛋白血症，低 钠血症，发病一周后血小板增多，无菌性脓尿，血 清转氨酶升高，血清γ 谷酰基转酞酶升高，脑脊液 细胞增多，关节液白细胞增多
发热 草莓舌 结膜炎 指趾脱皮 多形性皮疹 手足硬肿 脓性尿 卡疤红肿 淋巴结肿大 腹泻 冠状动脉损害 关节炎
• 依据Z值对冠状动脉异常的分类： • （1）无受累：Z值＜2； • （2）仅扩张：Z值2-＜2.5；或初始Z值＜2，随访中Z值下降幅度≥ 1； • （3）小型冠状动脉瘤：Z值≥ 2.5-＜5； • （4）中型冠状动脉瘤： Z值≥ 5-＜10，且内径绝对值＜8 mm； • （5）巨大冠状动脉瘤：Z值≥ 10，或内径绝对值≥ 8 mm。
2mg/kg.d IV 无推荐
IVIG无反应型川崎病（意大利2018）
低风险KD病人 IVIG（2g/kg）+ASA（30-50mg/kg）
持续发热 第二剂IVIG（2g/kg）
持续发热 甲基强的松龙（30mg/kg.d）×3d
持续发热 生物制剂（英夫利昔单抗/阿那白滞素/卡那单抗）
IVIG无反应型川崎病（意大利2018）
治疗无效的难治性KD
IVIG无反应型川崎病治疗方案（Nelson儿科学21版）
药物 常规治疗方案 IVIG：第二次输注 IVIG+强的松
英夫利昔单抗 备选方案 环孢霉素
阿那白滞素
环磷酰胺 血浆置换
IVIG+糖皮质激素 TNF-α 单克隆抗体
2g/kg IV
IVIG：2g/kg+泼尼松2mg/kg.d(q8h)直至退热，然后 口服直至CRP正常，2-3周内减停
发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即 可诊断为川崎病； （1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指跖端 膜状脱皮 （2）多形性红斑 （3）眼结合膜充血，非化脓性 （4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥散充血，舌乳头凸起，充血呈草莓 舌 （5）颈部淋巴结肿大
不完全川崎病诊断标准：
冠状动脉损害的演变过程
轻度一过性扩 张，4-6周内 缓解
正常冠状动 脉
亚急性/慢性血 管炎，管腔内 肌纤维组织增 生，
管腔内钙化
缺血性心脏 性疾病
闭塞性血栓形 成；心肌梗死
血栓机化， 再通
川崎病的临床及实验室特征
发热持续5天以上 存在下列临床特征中的至少4项
四肢改变：急性：手足红斑，水肿 亚急性：在第2和第3周，手指脚趾脱皮
输丙球10g(7小时)前后对比
输丙球10g(7小时)前后对比
输丙球10g(7小时)前后对比
•谢谢聆听
原田评分（Harada评分）：并冠状动脉损害的高危评分
年龄
<1岁
1分
性别
男性
1分
白细胞
≥12×109/L
1分
血浆白蛋白
<35g/L
1分
红细胞压积
≤0.35
1分
CRP
≥40mg/L
1分
血小板
<350×109/L
1分
发病7天内计分，每项为1分，计分4分以上者为高危人群。
小林评分（Kobayashi评分）：IVIG无反应KD的早期评分系统
急性冠状动脉血栓形成 心脏病专科会诊使用纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，或使用其他溶栓药物
IVIG无反应型川崎病
• 定义：初次注射IVIG后仍持续发热36小时或以上，或者再度发热。发生率10%-20%。IVIG无反应者并发冠 状动脉病变分险较高。
• 诊疗建议：（1）应用第二剂IVIG（2g/kg） (2）大剂量甲泼尼松龙冲击治疗
川崎病病理
Ⅰ期：约1-9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主 要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯， 心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒 细胞及淋巴细胞。 Ⅱ期：约12-25天，冠状动脉主要分支全层血管 炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌及外膜炎性细 胞浸润，弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动 脉瘤。 Ⅲ约28-31天，动脉炎症消退，血栓和肉芽形成， 纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部 分或完全阻塞。 Ⅳ期：数月至数年，病变逐渐愈合，阻塞的动脉 可能再通。 图示：心外膜静脉（左侧），心外膜动脉（右 侧），来自于19月幼儿，川崎病发病10个月后去 世。
单次输注:5mg/kg(输注时间2h以上)
钙调磷酸酶-AFAT通 路抑制剂
重组IL-1受体拮抗 剂 烷化剂阻滞DNA复制 用白蛋白置换血浆
IV:3mg/kg.d q12h PO:4-8mg/kg.d q12h 维持血药浓度低谷50-150ng/ml；2h分峰浓度300600ng/ml 2-6mg/kg.d 皮下注射
多形性红斑
胃肠道：腹泻、呕吐、腹痛；肝衰竭、胆囊积水
中枢神经系统：极端易怒，无菌性脑膜炎，感音神 经性聋； 泌尿生殖系统：尿道炎
双侧结膜充血，无脓性分泌物
唇及口腔改变：红斑、唇皲裂、草莓舌、口腔及咽 部粘膜弥漫性充血；颈部淋巴结肿大 排除其他类似症状的疾病
其他表现：卡疤红肿，硬结，前葡萄膜炎（轻度）， 腹股沟脱皮性皮疹
基于危险分层的远期评估
基于危险分层的长期血栓预防及药物治疗方法
病例1
• 患儿雷XX,男，10个月，因“发热2天，皮疹1 天”于门诊就诊。
• 患儿2天前无明显诱因出现发热，最高体温 39℃左右，今双侧足踝出现皮疹，食纳可，大 小便正常。
• 查体：精神稍烦躁，意识清晰，结膜无充血， 口唇无皲裂，咽部稍充血，颈部淋巴结数个， 大小0.5cm左右，卡疤无红肿，心肺阴性，腹 平软，无拒按，肛门阴性，双侧足底、足踝散 在斑丘疹，压之褪色，手足无硬肿。、
高风险病人
高风险病人定义
IVIG（2g/kg）+ASA（3-5mg/kg）+糖皮质激素（1剂甲基 年龄<12月，
强的松30mg/kg或者泼尼松2mg/kg逐渐减停）
CRP升高，
持续发热 第二剂IVIG+ASA（3-5mg/kg.d）+3剂甲强龙 （30mg/kg.d×3d）然后泼尼松2mg/kg逐渐减停,
Korotobi 1.339BSA+1.219
1.276BSA+0.863
1.187BSA+0.871
Tan 男性 0.981+1.527BSA 0.203
0.742+1.431BSA 0.200
女性
0.925+1.585BSA 0.174
0.696+1.415BSA 0.173
• Z值2.0～2.5是近端冠状动脉的临界值， 远端冠状动脉及其他非冠状动脉 血管≥相邻内径的1.5倍定义为异常。
持续发热
转氨酶升高， 低白蛋白血症， 发病初即严重的贫血， 早现冠状动脉瘤， 巨噬细胞活化
生物制剂（英夫利昔单抗/阿那白滞素/卡那单抗）
分级 1 2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4
冠状动脉异常的危险分层
说明 任何时期均无冠状动脉扩张（Z值<2） 仅冠状动脉扩张（Z值2.0-<2.5） 小型冠状动脉瘤（Z值≥2.5-<5.0） 现有或持续存在的 冠状动脉瘤至仅为灌装动脉扩张或无冠状动脉扩张 中型冠状动脉瘤（Z值≥5-<10，且瘤体直径<8mm） 现有或持续存在的 减小至小型动脉瘤 减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张 巨大冠状动脉瘤（Z值≥10，或瘤体直径≥8mm） 现有或持续存在的 减小至中型冠状动脉瘤 减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张 减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张
川崎病的鉴别诊断
感染性疾病
非感染性疾病
病毒（风疹、腺病毒、肠道病毒、药物超敏反应 巨细胞病毒、EB病毒、微小病毒 史蒂文斯-约翰逊综合征 B19，人疱疹病毒6型）
支原体肺炎
幼年特发性关节炎
中毒休克综合征
结节性多动脉炎
葡萄球菌烫伤样综合征
自身炎症综合征
巴尔通氏体病
结节病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
落基山斑点热
肢体疼痛症
兔热病
钩端螺旋体病
• 辅助检查：血常规：WBC11.2×109/L，N70%， PLT130×109/L,CRP20mg/L；尿常规：阴性。
• 初步诊断：发热待查：川崎病？手足口？
• 入院后辅助检查：BNP:80ng/ml(0-100ng/ml)
病例2
• 患儿XX,男，1岁4个月，因“发热3天、皮疹1天“入院，患儿无明显诱因发热，发热3天外院予头孢唑啉静滴 治疗后出现全身皮疹，至皮肤科会诊后拟“药物性皮炎”收住院，患儿病程中纳差，大小便正常。入院前8月 有川崎病病史一次。