机械通气的撤离和拔管的要点
呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理
气管插管拔管时的注意事项及并发症的处理作为呼吸科医生对于气管插管的患者并不陌生，在症状消失，符合拔管指征时就要考虑拔管，那么在拔管时的注意事项都有那些呢？下面跟随小编一起来回顾一下~作者：李鸿政来源：医学界呼吸频道机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。
所以，撤离呼吸机分两步走：先脱机，再拔管。
脱机的注意事项在之前的文章中有提到，现在来谈一谈拔出气管插管前后应该注意呢？一、拔管的指征拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。
如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。
更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，患者能维持满意的通气合氧合状况，即可考虑拔除气管插管。
特别要注意的是拔管前要保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。
二、拔管的步骤及注意事项对于有拔除气管插管指征的患者，一旦决定拔管，那么应该遵循以下原则。
1、拔管前物品准备及患者的合作。
准备吸氧装置、口腔护理物品、纸巾、雾化装置等，必要时准备无创通气；拔管前对患者进行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐惧感，以保证患者的充分合作。
2、彻底、充分吸引气道分泌物。
清除口咽部及鼻咽部分泌物，如果是声门下引流的导管，应充分冲洗抽吸声门下引流管；如是普通导管，可在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸囊，经人工气道给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，再给予吸出，从而避免误吸。
这一点是拔管前的常规动作，如果没有把这些分泌物清理干净，一不小心误吸入肺部、窒息就麻烦了。
3、适当吸入氧浓度，增加体内氧储备。
可常规先吸入纯氧几分钟，再进行拔管。
4、将新的吸痰管置于气管插管远端开口以远1-2 cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔出气管插管。
撤机与拔管
• 试验后处理
• 应用时机
• 有创机械通气超过24小时后， 每天早上应对患者进行一次试 验前评估(readiness to wean, RTW)，通过者可进行3分钟试 验，成功者继续进行SBT
• 有创通气时间小于24小时的外 科术后患者，自主呼吸能力保 存较为完好，一般无需进行 SBT • 长期机械通气患者(一般指有创 通气时间大于21天)，通过SBT 判断能否脱机的准确性较差
• 试验方法
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• T形管试验
• 低水平（5cmH2O）CPAP • 低水平（5~7cmH2O）PSV
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是 否 否
第二天
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
• 试验持续时间
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• 目前普遍采用30分钟
是否通过3分钟与 120分钟对撤机结果的影响无 统计学差异
若患者处于病情严重或尚未控制状态，或自主呼吸微弱或无，立即 开放气道以简易呼吸器辅助通气，准备床旁建立人工气道 若患者自行拔出，且病情好转特别是已准备撤机时，UE发生后根据 情况选择合适的氧疗方式以维持通气及氧合，如患者自主呼吸较强且 氧浓度需求较低，可根据情况给予鼻导管、面罩吸氧；如拔管前呼吸 支持力度高，可考虑NPPV；密切观察病情变化，及时调整治疗
呼吸机脱机与气管导管的拔除
呼吸机脱机与气管导管的拔除湘雅医院RICU 潘频华机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。
一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。
撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。
撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
一切以病人的生命安危为主。
一．撤机前的准备与评估：1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。
撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。
在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。
一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
8机械通气撤离的时机与方法
・继续教育园地(危重病医学系列)・作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所机械通气撤离的时机与方法王辰 詹庆元 一、撤离机械通气时机的掌握机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。
一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。
若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。
目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的把握。
有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,但有统计表明,50%意外拔管(unplanned extubation )的患者不需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。
利用T 型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP 方式),可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。
虽有一些指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。
目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。
以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助。
1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP )>20～30cm H 2O 。
(2)肺活量(VC )>10～15ml/kg ,第一秒时间肺活量(FVC110)>10ml/kg (理想体重)。
(3)潮气量(V T )>3～5ml/kg (理想体重)。
(4)静息分钟通气量(M V )<10L/min ,最大分钟通气量(M VV )>2×M V 。
(5)呼吸频率(RR )<25～35次/min 。
(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。
呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/V T )是较受提倡的指标,RR/Vt <80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
呼吸机撤离和拔管中应注意的问题PPT课件
撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
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间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
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持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
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拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
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拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
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拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
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自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
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注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
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同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
呼吸机撤离和脱管
呼吸机撤离和脱管概述呼吸机撤离和脱管是指在合适的时间和条件下，将患者从呼吸机上脱离，并使其能够自主呼吸。
这是重症监护中的一项重要操作，需要谨慎进行。
呼吸机撤离呼吸机撤离是指从呼吸机上脱离的过程，以使患者能够独立呼吸。
撤离的步骤和方法需根据患者的具体情况和病情来确定。
撤离标准撤离的标准可以包括以下几个方面：1. 患者的气道稳定且通畅；2. 无呼吸道分泌物或分泌物可被有效清除；3. 肺功能良好，患者能够维持自主通气；4. 患者意识清晰，合作度良好。
撤离步骤通常，呼吸机的撤离步骤如下：1. 根据患者的呼吸频率和潮气量设定合适的撤离模式；2. 逐渐减少呼吸机的支持水平，观察患者的自主呼吸情况；3. 定期进行临床评估，包括血气分析、胸部X射线等，以确定患者是否适合撤离；4. 如患者能够维持稳定的自主呼吸，即可脱离呼吸机。
脱管脱管是指将已经脱离呼吸机的患者，从气管插管或气管切开等人工气道上进行拔除的过程。
脱管需要谨慎操作，以保证患者的呼吸通畅。
脱管时机脱管时机需根据患者的病情和呼吸状况来确定。
以下情况可能适合进行脱管：1. 患者能够独立维持稳定的自主呼吸；2. 患者的气道通畅，无明显分泌物和阻塞；3. 患者经过适当的评估和观察，呼吸状况良好。
脱管步骤一般而言，脱管的步骤如下：1. 确保患者的气道清洁，并进行吸痰等必要操作；2. 拔除气管插管或气管切开管，注意操作细节，确保患者的呼吸通畅；3. 监测患者的呼吸、心率等生命体征，观察患者的状况是否稳定。
结论呼吸机的撤离和脱管是重症监护中的重要操作，需要根据患者的具体情况和病情进行谨慎判断和操作。
合适的时机和方法能够确保患者的呼吸通畅和稳定。
机械通气撤机及拔管
四、脱机方法
自主呼吸试验(SBT) ：指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的 病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到预 测撤机成功可能性的目的。
3、功P逐SV步：增逐加步，降当低PPSSVV水水平平降（低每到次仅降用低来2克~3服cm呼H吸20机）管，道逐及步气减管少插呼管吸阻机力做时功，，结病合人病做 人全身情况可拔除气管插管。
比较SIMV+PS与PSV脱机，显示SIMV+PS脱机时间略短，P>0.05。对于不能耐 受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。
五、拔除气管内导管的操作程序
拔管后喉水肿的危险因素包括：
●插管时间长，定义为大于等于36小时至大于等于6日不等 ●年龄大于80岁 ●口径大的ETT(男性>8mm，女性>7mm) ●ETT与喉的直径之比大于45% ●患者身高与ETT直径的比值较小 ●急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分升高 ●GCS评分低于8分、创伤性插管 ●女性性别 ●哮喘史 ●导管固定不充分导致的过度活动 ●镇静不够或未镇静 ●误吸 ●放置口胃管或鼻胃管
气囊漏气试验 — “气囊漏气”是指ETT气囊完全放气后ETT周围的正常气流。无气囊漏气提示ETT 与喉之间的空间变小，其原因可能是喉水肿、另一处喉损伤、分泌物或较大的ETT放在相对较小的 喉内。无气囊漏气的患者发生气管拔管后喘鸣的风险增加。目前不推荐对所有机械通气的患者常规 行气囊漏气试验，许 呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活 瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵 塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能满足病人吸气需要时，病 人呼吸功。
拔管操作流程及注意事项
拔管操作流程及注意事项拔管操作是指在患者经过一段时间的气管插管后，当患者病情好转或不需要继续机械通气时，需要将气管插管拔除的过程。
这是一个非常重要的操作，需要严格遵循一定的流程和注意事项，以确保患者的安全和顺利拔管。
一、拔管操作流程1. 术前准备：拔管操作前，需要进行充分的术前准备工作。
首先要确保拔管操作的时间和患者的病情稳定。
同时，要准备好必要的器械和设备，如吸痰器、气管插管夹、吸痰管等。
2. 通知患者：在进行拔管操作前，要先通知患者及其家属，告知他们拔管的目的、过程和可能出现的不适感，并取得他们的同意。
3. 患者准备：患者在拔管前需要采取一些准备措施，如口腔护理、吸痰等。
口腔护理可以减少术后可能出现的感染风险，吸痰可以清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。
4. 拔管操作：在进行拔管操作时，需要有专业的医护人员进行监护和操作。
首先，要检查气囊是否已放气，并用气管插管夹夹住气管导管。
然后，医生一手握住气囊，一手握住气管导管，缓慢且稳定地将气管导管拔出。
5. 监测观察：拔管后，需要持续监测患者的生命体征和呼吸情况。
特别要注意患者的呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等指标，及时发现和处理可能出现的并发症。
6. 术后护理：拔管后，患者需要进行相应的术后护理。
包括观察患者的呼吸情况、氧饱和度、痰液排出情况等，并及时给予相应的处理和护理措施，保持患者的呼吸道通畅。
二、拔管操作注意事项1. 拔管操作需要由专业的医护人员进行，确保操作的安全和顺利进行。
操作人员需要具备丰富的经验和专业知识，并能够熟练掌握拔管操作的技巧和方法。
2. 在拔管操作前，要进行充分的术前评估。
包括评估患者的病情、呼吸情况、氧饱和度、血压等指标，以确定是否适合进行拔管操作。
3. 在拔管操作中，要注意维持患者的氧供和通气。
在拔管过程中，要保持患者的氧气供应，确保患者的血氧饱和度在正常范围内。
同时，要注意维持患者的通气，避免在拔管过程中出现窒息等意外情况。
机械通气撤离与策略课件
（三）脱机困难的预防
1.归根结底
原发病的诊断及治疗
2、缩短呼吸机应用时间
有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备
3、腹式呼吸锻炼
锻炼腹肌-增强呼吸功能； 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭； 100次/次、3-4次/日、数日-数月。
机械通气撤离与策略
一、机械通气撤离
机械通气治疗的时间随病情而异，少时 可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治 疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依 赖）。 愈短愈好！！
撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除
肺部感染基本控制 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中枢受抑已解除 呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正
（二）脱机困难的原因和处理
1、脱机和拔管失败的原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制
，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出 量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不 协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌 的亚临床疲劳等。
3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情
2、分次或间断
（1）对象:
– 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害 严重、并发肺部感染;
（2）方法:
– 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功 能的锻炼(腹式呼吸)等。
– 改变通气模式。
脱机困难或没有足够把握的患者
采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施。
SIMV时
机械通气的撤离
① ②
必要标准：
PaO2/FiO2≥150或SaO2 ≥90%(FiO2≤40%,PEEP ≤5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血 表现
① ② ③ ④ ⑤
附加标准：
意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温≤38或者38.5°C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上， 呼吸浅快指数>105
试验方法
通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变
优点
能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差
试验持续时间
SBT持续时间应在30-120min --先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择
--年轻患者30min --年老或体弱多病患者应延长
撤机参数
呼吸驱动的评估
—P0.1 ＜6cmH2O
呼吸肌肉能力
—肺活量 —最大吸气负压 ＞10ml/kg ＜-30cmH2O
通气能力
—分钟通气量 —最大通气量 —浅快呼吸指数（RSBI） —呼吸频率 ＞10L/min ＞三倍分钟通气量 ＜105 ＜30次/分
气道阻断压(airway occlusion pressure) 一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开 始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦
试验失败后处理
SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机
SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且 积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
撤机：技术操作要点-精品医学课件
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
撤机 - 技术操作要点
SBT评价指标
• SpO2 ≧85-90% • RR≤30–35 次/min，变化<50% • 自主呼吸潮气量＞4ml/理想公斤体重 • MV值不超过10L/min • HR <120–140次/min，变化< 20% • 收缩压<180–200 and>90 mmHg，变化< 20% • 允许小剂量的药物使用：镇静、循环药物等
Risk Factors for Extubation Failure in Patients Following a Successful Spontaneous Breathing Trial. Chest , 2006 , 130:1664-1671
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
• 指导病人最大力量吸气（如果可以），当病人达到 最大吸气时，抽除 气囊的同时轻柔地 拔除气管插管。
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撤机 - 技术操作要点
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福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
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评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
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评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
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拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
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拔管前评估-气道保护能力
气道保护能力的评估： 1. 神志清楚，GCS评分≥8 2. 吸痰间隔大于2小时 3. 白卡片实验 4. 咳嗽峰流量
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拔管前评估-白卡实验
白卡实验：
评估患者主动咳嗽的力量 将白色卡片放置在距气管插管开口1-2cm 处，鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分 泌物喷到卡片上即为阳性。
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评估与撤机筛查-评价指标
浅快呼吸指数RSBI
浅快呼吸指数
呼吸频率 12 24 潮气量 0.6L 0.3L
频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低 1. f/V T ≤80次/min· L 多预示撤机成功
2. f/V T 80~105次/min· L 需警惕撤机 频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高 3. f/V T ≥105次/min· L 预示撤机失败 镇静、肌松药物的使用可影响准确性
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评估与撤机筛查-评价指标
评价自主呼吸能力的指标：测定患者自主呼吸
能力的生理指标，进而评估患者的自主呼吸能力。
评价自主呼吸能力的指标：
1. 2. 3. 4. 浅快呼吸指数（f/VT） 0.1秒末闭合气道压（P0.1) 最大吸气负压（MIP） 静息分钟通气量(MV)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评估与撤机筛查
5．内分泌及内环境稳定？
① ② ③ ④ 无明显高热，体温＜38℃ 无严重酸碱失衡 血红蛋白8-10g/dl 稳定的内环境(无严重电解质紊乱等，如低 磷血症影响呼吸肌的收缩功能)
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评估和撤机筛查
撤机评估5因素： 1. A：气道和肺 2. B：脑 3. C：心脏 4. D：膈肌 5. E：内分泌
自主呼吸实验方法-T型管
1. T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；
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自主呼吸实验方法-CPAP
低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机 调整至CPAP模式，压力一般设为3-5cmH2O；
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自主呼吸实验方法-PSV模式
客观指标
① PaO2≤50-60mmHg且FiO2≥0.5，或SaO2＜90% ② PaCO2≥50mmHg或增加超过8mmHg ③ pH＜7.32或下降≥0.07 ④ 呼吸频率/潮气量（呼吸浅快指数）＞105； ⑤ 自主呼吸潮气量＜4mL/kg； ⑥ 呼吸频率＜8 或＞35 次/分钟； ⑦ 心率＞140 次/分或变化＞20%，出现新发的心律 失常； ⑧ SBP＞180mmHg或＜ 90mmHg或者明显变化 福建省立医院 -机械通气关键技术高级培训班
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自主呼吸试验
自主呼吸实验：短期降低呼吸机支持水平 或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况 及各项生理指标的变化，以对患者的自主 呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。 1. T管给氧 2. CPAP模式 评估自主呼吸能力！ 3. PSV模式
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如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发的 中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？
② 评估患者精神状态/心理因素？
谵妄？焦虑？ 或者对呼吸机存在心理依赖等？
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评估与撤机筛查
3．C（cardiac）：心脏 血流动力学是否稳定？撤机同样考验心脏功
能！
撤机
胸腔负压 增加
3. NIF的精确测量需要患者的全力配合
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评估与撤机筛查-评价指标
静息分钟通气量(MV)：
1. 目标MV：<10L/min，最大分钟通气量（ MVV）>2×MV。 2. MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明 显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较 充分的呼吸功能储备。
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评估与撤机筛查-评价指标
气道闭合压（P0.1) 1. 测定：吸气开始0.1s时测得的气道内压力，即 吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力. 正常值：3-4mbar
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评估与撤机筛查-评价指标
气道闭合压（P0.1) 1. 理论上反映中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力 量的影响； 2. 过高：呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障 碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比 如COPD， P0.1达到 -6 mbar ，即表示很快 将发生呼衰 （呼吸肌疲劳）； 3. 过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。
回心血量 增加
心脏前负 荷增加
1. 评估：无液体过负荷? 2. 评估：心脏收缩力？无心肌缺血动态变化？
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评估与撤机筛查
4、D（diaphragm）:膈肌 膈肌：呼吸的辅助肌肉
如：重症肌无力危象、格利 巴利综合症所致肌无力是否 纠正？ 营养不良性肌肉萎缩？长期 机械通气后，呼吸机废用性 萎缩？
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拔管前评估-咳嗽峰流速
咳嗽峰流速(CPEF)：测定方法：PSV模式 下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，测定咳嗽 时最大流速 CPEF≤60L/min拔管失败的可能性是CPEF ＞60L/min的9倍。 分类：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速
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评估与撤机筛查-评价指标
最大吸气负压(NIF)：
1. 最大吸气负压： 测量病人在一次呼气后的最大 吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。 2. 脱机成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O， 而最大吸气负压刚到 -20 mbar 的病人往往不
能成功拔管；
机械通气VS撤机
机械通气时治疗的手段，不是最终的目的。
VS
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什么是机械通气的撤离？
机械通气的撤离:是指逐渐降低机械通气水 平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸 机的过程。
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撤机是一个过程！
急性呼衰 治疗 评估和撤 机筛查 自主呼吸 实验
拔管
再插管？ 病情 好转 入院 出院
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撤机是一个过程！
急性呼吸衰 竭的治疗 评估和撤机 筛查
拔管
自主呼吸实 验
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撤机是一个过程！
急性呼吸衰 竭的治疗 评估和撤机 筛查
拔管
自主呼吸实 验
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低水平的压力支持通气（PSV）： 将呼吸机调整至 PSV 模式，支持压力一般 设为 5-8cmH2O。
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自主呼吸实验方法
自主呼吸试验失败的表现
主观指标
大汗、紫绀、焦虑或躁动、意识障碍； 其他呼吸费力的表现：辅助呼吸肌动员、表情痛苦、 主诉呼吸困难等；
不舒服?
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撤机是一个过程！
急性呼吸衰 竭的治疗 评估和撤机 筛查
拔管
自主呼吸实 验
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自主呼吸实验
自主呼吸实验的意义： 符合撤机筛查标准的患者并不一定能够 成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸 的能力做出进一步的判断，即自主呼吸试 验（SBT）。
诊断：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、 急性肾损伤、急性心力衰竭。 经抗感染、利尿、纠正酸碱失衡等治疗后， 气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血 氧饱和度双路给氧仅维持在90%。