脊髓损伤的手术治疗

脊髓损伤的手术治疗

发表时间：2012-11-16T16:34:11.043Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：姚仲莉[导读] 无抑制性膀胱：损伤在脊髓下行纤维或马尾神经。表现为控制不排尿功能差，严重者可出现尿失禁。

姚仲莉（山东省威海市立医院山东威海264200）【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0253-02 脊髓损伤是脊柱骨折严重的合并症，直接暴力或间接暴力作用于脊柱脊髓均可造成脊髓损伤，最好发部位在颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。平时以屈曲型脊柱骨折脱位为最常见病因，而战时则以火器伤为常见。

1 病因病理

1.1 常见病因为：

1.1.1 脊柱骨折与脱位无论是椎体、椎弓、椎板骨折还是小关节的骨折与脱位，只要产生骨块向椎管及神经根管内移位均可能产生脊髓神经组织损伤。

1.1.2 火器伤或直接刺伤由子弹或弹片以及金属刃器、木制、竹制锐器直接进入椎管后可伤及脊髓。

1.1.3 软组织压迫外伤后椎间盘破裂，髓核突入椎管，黄韧带挤压、椎管内血肿及脊髓水肿亦可产生脊髓压迫。

1.1.4 牵拉性损伤脊柱骨折脱位产生的牵拉力作用于马尾神经或神经根可使其产生损伤。

1.2 主要病理：脊髓损伤后的病理分有原发性及继发性损伤。

1.2.1 原发性脊髓损伤

(1)脊髓休克伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态。大体标本上找不到明显器质性改变，仅有少许水肿，镜下神经细胞及神经纤维无破坏。临床上表现为伤后立即出现的损伤平面以下的弛缓性瘫痪，数小时或数日后开始恢复，2～3周内脊髓功能逐步恢复正常，不留任何神经系统后遗症。

(2)脊髓挫伤包括挫伤，挫裂伤及辗挫伤。主要病理改变是脊髓内出血和血肿，神经细胞和神经纤维变性坏死。轻者损伤仅见脊髓表面，中度者见于脊髓中央，重度者见于整个脊髓横断面，可使脊髓呈浆糊状。

(3)脊髓断裂此为脊髓损伤中最严重的改变。伤后脊髓断端灰质先坏死，继之白质，病变处脊髓出现自溶、坏死、脱落三过程，3周后断端形成空腔，并为疤痕组织所填充。

1.2.2 继发性脊髓损伤

(1)脊髓受压外伤后脊髓本身虽未被伤及，但由于椎管变形，缩小使脊髓受到机械性压迫出现不同程度的瘫痪。如早期解除压迫脊髓功能可以全部或大部恢复。否则因压迫时间较长使脊髓缺血、缺氧，局部坏死、液化及瘢痕形成，脊髓功能不恢复。

(2)脊髓水肿这是脊髓受到外力后所产生的一种创伤性反应。水肿的程度依损伤轻重不同而异。开始可较轻，数天后逐渐加重，水肿消退后，脊髓功能可恢复但不一定完全恢复。因为冲经组织间渗出物机化对神经传导机能会产生一定影响。

(3)椎管内出血脊柱外伤后可导致硬膜内或外小血管破裂出血，出血量少时，对脊髓功能无影响，如不断出血，血肿逐步增大使骨髓受压的范围和程度加大，出现相应的神经受压表现。

2 治疗

2.1 现场急救

脊髓损伤病人病情多较重而复杂，常合并休克、呼吸道梗阻或重要脏器损伤，因此急救处理的目的在于：了解病情，抢救生命，安全搬运。

2.1.1 简要了解病情，判断有无危及生命的合并症，以及脊髓损伤的部位及程度。

2.1.2 紧急处理各种危及生命的合并症。

2.1.3 安全搬运颈椎损伤高位截瘫者，至少三人同时搬动。先将患者仰卧，双下肢伸直并拢，一人在头侧双手托住下颌及枕部，保持轻度牵引，另两人在伤员一侧双手、伸入患者背部、臀部及下肢，三人同时合作将病人平抬上硬担架。项部垫小枕，头颈两侧垫衣物防止头摆。胸腰椎损伤截瘫者，搬运时切忌使伤员身体屈曲。搬运方法基本同颈椎，只是不需专人扶特牵引头部。

2.2 手术治疗

脊髓损伤手术主要是针对脊住骨结构的破坏和脊髓马尾神经损伤二方面进行的。

2.2.1 脊柱方面目的足要使骨折脱位得到复位，纠正畸形，恢复压缩椎体的高度、脊柱的正常力线和椎管的管经，并通过恰当的内同定来稳定脊柱，为冲经恢复创造条件。一般颈椎后路切开复位需加钢丝内固定；前路减压者可用植骨块或小钢板固定：胸1-10损伤者切开复位后可用Lugue、Harrington装置固定；胸10～腰椎损伤的多用RF、AF、Dick等椎弓根螺钉装置来复位及固定。除胸1-10外，其他部位多需行植骨融合术。

2.2.2 脊髓方面脊髓损伤有脊髓压迫者，应尽早减压，最好在24～48小时之内，减压方法有：

(1)颈脊髓损伤：多行后路椎板减压，如有椎间盘突出可行脊髓前减压。

(2)胸椎及胸腰段脊髓损伤：除椎板骨折下陷压迫脊髓者需行椎板减压外，多数脊髓压迫来自前方，故宜行前减压。常用方法：①后正中入路切除椎板及一侧椎弓根，达脊髓前方，去除压迫物；②侧前方入路经胸或腹膜外前减压；③侧前方入路，经胸腔或腹腔后行前减压。

(3)腰椎则宜行后正中入路，行椎板减压。

(4)脊髓硬膜切开术：脊髓损伤病人行椎板减压时探查见脊髓肿胀，张力大于正常，需行硬膜切开，甚至切开软膜，肿胀不明显者最好保留蛛网膜，以防止术后脊髓粘连。

(5)脊髓切开：早期脊髓切开可减低脊髓内压力，防止脊髓组织进一步破坏，尚可去除使脊髓损伤加重的有毒物质。一般对伤后瘫痪进行性加重，而奎根氏试验畅通，骨髓造影正常者，应考虑为脊髓内出血或血肿形成，宜行此手术。

2.3 脊髓损伤并发症的防治

(1)无张力性膀胱：出现于脊髓休克期，表现为膀胱高度膨胀，尿潴留，需导尿。

(2)反射性膀胱：损伤在骶髓以上的脊髓、骶髓排尿中枢完好。表现为自身有膀胱膨胀感，膀胱充盈达一定程度后能排尿，但不受意识控制，且留有少量残留尿(<100ml)。刺激下腹、下肢内侧、骶部皮肤可引起反射性排尿。这类病人通过训练可产生定时排尿。

(3)自律性膀胱：损伤在骶髓，排尿中枢受损。表现为有大量残余尿，且尿液淋漓。

(4)无抑制性膀胱：损伤在脊髓下行纤维或马尾神经。表现为控制不排尿功能差，严重者可出现尿失禁。

参考文献

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