慢性上尿路梗阻解除后肾功能的恢复能力(综述)

年龄（1）
动物（鼠）试验表明年龄是影响肾梗阻后肾功 能损害的重要因素。 Provoost et al：未成年的肾在梗阻后较成年 的肾更易受损。进一步的大量试验证实了这一 观点。 Josephson et al：新生小鼠肾不完全梗阻后 肾功能的损害较断奶后和青春期的小鼠更重。 在小鼠中先天性的肾积水不一定伴有肾功能的 损害。
慢性上尿路梗阻解除后肾功能 的恢复能力（综述）
［AA.Shokeir et al:BJU 1999.83,11~17]
前言
上尿路梗阻是许多泌尿系统疾患的最终结 果。 除了一些输尿管结石和医源性原因，一般 梗阻都是慢性和不全性的。 精确判断肾功能的恢复能力对于泌尿外科 医生来说非常重要。
影响肾功能恢复的因素
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
肾功能储备
通过利尿药、多巴胺或氨基酸测量肾 功能的储备。 但与肾功能恢复能力的关系尚不能确 定。
结论
IVU不能反映肾功能的恢复能力。 一般认为99mTc-DTPA <10%肾功能很难恢复。 对于新生儿和儿童肾核素显像往往提供错误的信息， 应结合其它指标。 单独应有一个指标很难预测肾功能的恢复能力，应结 合不同的方法，作出恰当的决定。 发展的方向是应用一些无创的方法，如尿酶、 TGF- 和RI等。 肾的组织学变化、肾体积、肾的储备能力等指标的意 义有待进一步研究。
肾活检（2）
Krueger et al：55例儿童肾盂成型 术中取活检发现分肾功能越好，组织 学越接近正常。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
影响肾功能恢复的因素
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
肾盂淋巴管返流
有假说提出肾盂淋巴管返流可保护肾功能。 肾盂尿通过淋巴管重吸收可代替肾小球的滤过 功能。 单独结扎淋巴管，肾小管不会出现坏死，但如 果同时结扎淋巴管和输尿管，肾就会出现严重 的损害甚至坏死，而且在几天而不是几个月内 就会发生。
影响肾功能恢复的因素
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
对侧肾功能（1）
过去对抗平衡的理论认为一旦对侧健肾 充分代偿增大后，患肾功能在解除梗阻 后很难恢复。 患肾积水萎缩在6个月左右完成，同时 健肾的代偿性增大在4～6周即可完成。
对侧肾功能（2）
但这种理论目前受到挑战，在动物和人 体的研究均表明不论健肾代偿增大与否， 一些功能很差的肾都可恢复。 尤其在对侧肾功能受损或切除的情况下 患肾的恢复更显著。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
Doppler超声
RI（ResistiveIndex）可作为判断肾功 能恢复的早期指标。 对比肾造瘘前后的RI可监测肾功能的恢 复情况。
其它因素
感染 药物或肾毒性的物质 儿童肾发育不良
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
IVU和B超
IVU不能用于判断肾功能的恢复能力，不论成 人或儿童许多IVU不显影的肾脏在解除梗阻后 肾功能恢复良好。 B超通过测量肾实质的厚度可很好地评估肾损 害的程度。 B超可诊断肾实质的病变。 B超对于儿童可估计肾功能恢复的潜能，能明 确显示肾停止发育或发育减缓。
手术探查
Bassiouny：10例患PUJ狭窄99mTc-DTPA <10%的新生儿，推荐术中决定是否切除肾脏。 肾皮质被拉伸被覆在扩张的肾盂上的肾脏，肾 皮质的延伸程度比厚度更重要，这种代偿使肾 功能恢复较好。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
肾造瘘（2）
Cronan：肾造瘘后肾功能充分恢复到新的 基线需要8周的时间。 对于肾功能较差的新生儿不推荐造瘘，因为 操作困难、容易感染、肾盂的退缩、肾脏的 损害、增加肾盂成型术的难度和并发症。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
梗阻持续的时间
单侧肾解除梗阻后肾功能的恢复程度与梗阻时 间密切相关。 狗在单侧肾完全梗阻40天后，肾功能几乎不能 恢复，但人类的情况尚不知道。 有临床病例报道在完全梗阻150天后肾功能仍 恢复。 动物试验数据无法与临床病例相提并论。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
Transforming growth factor- (TGF-)
TGF-由肾脏合成，作用于肾的发育。 肾梗阻TGF-的水平升高。 TGF-升高代表肌肉萎缩、胶元的沉积，表示 由于梗阻肾盂重新塑型－破坏期。 TGF-降低代表塑型基本停止－稳定期。 Seremetis & Maizels： TGF- mRNA在 PUJ狭窄的病人中升高－肾功能恢复良好。
尿酶（1）ຫໍສະໝຸດ Baidu
Huland et al：成年鼠的实验表明长期不全梗 阻引起的肾功能损害分2期： 破坏期－解除梗阻可恢复或阻止肾的积水萎缩 稳定期 但人类的情况不知道。 尿酶可确定破坏期。
尿酶（2）
在梗阻的头2周内梗阻肾的尿中NAG的浓度较 健肾低而GT浓度高，然后恢复正常。 尿酶易受多种因素的影响：药物性肾损害、高 血压、急性肾小管坏死、糖尿病、急性泌尿系 感染等。 尿酶的意义有待进一步研究。
肾造瘘（1）
术前肾造瘘可提供肾功能恢复能力的信息。 Ransley et al：患PUJ狭窄的新生儿，肾功 能均较差，行肾造瘘后3周， 99mTc-DTPA <10%－肾切除 99mTc-DTPA >10%－肾盂成型术切除 1／3的病人肾功能有相当的恢复。 作者推荐如果没有引流就不能切除肾脏。 此后作者又改变了观点： 99mTc-MAG3<10 ％即可肾切除。
肾核素显像（3）
GFR或肾血流<10％，肾功能恢复的 可能性极小。 GFR或肾血流>10％，肾功能恢复的 可能性较大。 但对于儿童肾核素显像往往出现错误 的判断，需要进一步的研究。
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
肾核素显像（1）
常用的包括99mTc-DTPA、131I-OIH和99mTcDMSA。它们被肾不同的部位吸收，反映不同 的功能。 99mTc-DTPA－肾小球滤过－GFR 131I-OIH－肾小球滤过和肾小管分泌－反映肾 的血流优于GFR 99mTc-DMSA－聚集于近端小管的细胞质内－ 肾皮质的功能
预测肾功能恢复能力的方法
IVU和B超 核素肾显像 肾造瘘（PCN） 手术探查 尿酶 Transforming growth factor- (TGF-) Doppler超声 肾活检 肾实质体积测定 肾功能储备
肾活检（1）
Steinhardt et al：20例PUJ狭窄行肾切除的 病人 15例有间质纤维化和炎症 14例由肾小球硬化和炎症 6例有肾髓质变性 3例肾小球囊性变
对侧肾功能（3）
Schirmer et al：当一侧肾完全梗阻2周后， 氧的消耗量下降到正常的30％。 如果此时解除梗阻，氧耗量可恢复到正常的 70％。 如果此时对侧肾出现梗阻，氧耗量可恢复到 正常的87％。
影响肾功能恢复的因素
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴管返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
影响肾功能恢复的因素
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
输尿管和肾盂的顺应性
如果输尿管肾盂顺应性良好，可减缓压 力，保护肾功能。 如果输尿管肾盂顺应性较差，特别是肾 内型肾盂，肾盏明显扩张，肾皮质萎缩。
影响肾功能恢复的因素
梗阻持续的时间 对侧肾的功能 年龄 肾盂淋巴返流 输尿管和肾盂的顺应性 其它因素
肾核素显像（2）
梗阻早期，肾小管功能变化较少， 131I-OIH 和99mTc-DMSA可反映肾功能减低的情况。 梗阻进展期，肾小管功能受损严重， 99mTcDTPA可反映肾功能的情况。 在IVU、 131I-OIH和99mTc-DMSA都不显影 的情况下， 99mTc-DTPA可反映剩余的肾功 能。 99mTc-MAG3代替131I-OIH，更准确的评估 肾功能的恢复能力。
肾实质体积测定
超声测量肾实质的厚度是非常重要的指标。 >1cm被认为是肾功能恢复良好的指标。 但积水肾的皮质厚度是不规则的，测量一点或 多点不能反映真实情况。 应用超声、CT、MR测量整个肾实质的体积更 准确。 手术前的肾穿刺活检和肾实质体积测量，即能 定性又能定量预测肾功能的恢复能力。
预测肾功能恢复能力的方法
年龄（2）
一般认为儿童肾功能恢复的潜能较好。 Koff ＆ Compbell：对45例新生儿肾积水的研究表 明即使最严重的肾功能损害也有良好的恢复能力。 PAssiouny：10例新生儿伴有可触及的肾积水， GFR<10％（理论认为是不可恢复的），解除梗阻 后肾功能恢复良好。 但也有相反的研究认为GFR<10％的肾重建术后长 期随访功能不能恢复，不可避免地再次手术切除肾 脏。