典型病案-2017.5-胸痹

同仁堂系内师承

典型医案（跟师□独立□）

患者姓名：廖建业性别：男年龄：64

就诊日期： 2017年5月3日

主诉：胸痛1月

现病史：活动时胸部疼痛，持续30分钟内，可自行缓解，2012年作CACT:（-），运动试验（-），夜寐易醒，纳食不香，大便调，夜尿2-3次，舌淡略暗苔白腻，脉沉。

既往史：高血压病，动脉硬化，高脂血症（规律用药）

过敏史：不详

体格检查：今测血压：BP:130/80mmHg

辅助检查：

中医诊断：胸痹

证候诊断：心阳不振，痰浊痹阻

西医诊断：心绞痛

治法：益气通阳，化痰宣痹

处方：生脉散合瓜蒌薤白白酒汤加减

太子参15g 麦冬10g 五味子10g 红景天15g

炙黄芪20g 瓜蒌20g 薤白15g 苏梗10g

丹参15g 降香6g 桃仁10g 元胡15g

炒枣仁20g 柏子仁20g 首乌藤15g 苍术15g

白豆蔻15g 炒鸡内金10g 桑螵蛸10g 沙苑子15g

益智仁15g 炙甘草10g

复诊：

复诊日期（第1次）：2017年5月24日

服药后胸部疼痛减轻，持续时间缩短，睡眠好转，近日咳嗽，痰不多，纳可，大便每日2次成形，夜尿2-3次，舌淡苔白腻脉弦。处方：

加前胡15g、浙贝母15g、桔梗10g 继服7付。

复诊日期（第2次）：2017年5月31日

服药后胸部疼痛减轻，仍偶咳嗽，痰少，口干口苦，活动后汗出，睡眠好转，纳可，大便调，舌淡苔白略腻，脉沉细。

处方：减炒鸡内金；加知母15g、蜜枇杷叶15g 继服7付。

心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：

胸痹是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为

主要临床表现的一种病证。根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合调治的优势，因而受到广泛的认可。

老师认为胸痹常见的辨证有心气不足、心阴亏虚、心阳不振、寒凝心脉、气滞心胸、痰浊痹阻等证型分类。本案病症老师根据患者伴胸部疼痛，夜寐易醒，纳食不香，咳嗽有痰等临床症状及舌脉表现，中医辩证为心气不足，痰瘀阻滞。《金匮要略》中述“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气......瓜蒌薤白白酒汤主之。”老师以生脉散补益心气合瓜蒌薤白白酒汤化痰宽胸，通阳散结合而治之。加黄芪、红景天益气养心为主；以瓜蒌、薤白、苏梗化痰通阳，宽胸理气，行气止痛；以丹参、桃仁、元胡活血化瘀通脉止痛；以酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神，诸法并行治疗。二诊时诸症大减，唯咳嗽有痰，则守原方另加前胡、浙贝母、桔梗止咳化痰宽胸散结。三诊时口干口苦，乃病久伤阴，郁而化热，加知母、蜜枇杷叶滋阴清热使痰去热清，气血得以调畅、心脉得养，则痹痛自止。

签名：陈立杰

年月日指导老师评语：

签名：

年月日