慢性咳嗽的诊治进展101120

日本的诊断标准
参考条件
咳嗽多在夜间发作，可因吸入冷空气或运动诱发 既往有过敏性疾病史或家族史 实验室检查：血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE增高 抗组胺药或吸入色甘酸钠治疗有效 镇咳药物治疗无效
欧洲指南：CVA诊断
• 无具体标准 • 气道高反应性阳性不一定就是CVA • 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断 CVA
咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经
咳 嗽 机 制
BRAIN
Vagal Airway Sensory Nerve
Respiratory Motor Nerve
Airway
*
Respiratory Muscles
Stimulus
Cough
Vagal Afferent Nerve Subtypes Regulating Cough
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA） ）
• 肺通气功能检查可正常 • 组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性 • 抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳 • 诊断性应用支气管舒张剂可使咳嗽缓解或 消失。
日本的诊断标准
必备条件
阵发性咳嗽持续8周以上，不伴有喘息和呼吸困难 双肺听诊未闻及哮鸣音 肺功能检查：大多正常，支气管激发试验阳性，如 发现小气道阻塞，则支气管舒张试验阳性或PEF日变 异率或昼夜波动率≥20% 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效
–首选第一代抗组胺药+减充血剂
PNDs源自文库疗
• 变应性鼻炎
• 首选
–鼻腔吸入糖皮质激素 –口服或吸入第二代抗组胺药
• 可选用酮替芬等其他抗过敏药 • 短期口服激素
慢性鼻窦炎初治方案
• 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效 的抗菌药物3周 • 第一代抗组胺剂3周 • 鼻用减充血剂1周 • 鼻吸入糖皮质激素3月 • 促纤毛运动药物 • 必要时开窗引流
美国胸科医师协会（ACCP） 美国胸科医师协会（ACCP）
• 对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检 查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验， 且必须在应用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下 才能确立诊断 • 支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依 赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有 60……-80%
咳嗽的并发症
• 剧烈咳嗽产生：
300mmHg以上的胸内压； 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率； 收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）； 能量可达1-25焦耳
• 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠
道，泌尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官的多 种并发症
Irwin RS,et al. Chest,1998,114(2):133s-181s.
C-Fibers “Cough Receptors”
25µM
50µM
Central Connectivity of Airway Afferent Nerves
Mazzone and Canning, Curr Opin Pharmacol 2002
有效咳嗽所必备的条件
反射弧传入和传出通路正常 高气流流量
咳嗽诊治现状
• 近年来随着人们对于慢性咳嗽的重要性的 认识进一步深化，欧美国家对慢性咳嗽的 常见病因进行了深入地研究，先后制订了 相关的诊治指南。 • 目前在咳嗽，特别是慢性咳嗽的基础研究 和临床诊治方面仍存在一些问题，需要进 一步深入研究。
中国指南的基本结构
• • • • • • • • 咳嗽的分类及病因 病史及辅助检查 急性咳嗽的诊断与治疗 常见慢性咳嗽病因的诊治 其他慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽病因诊断程序 常用镇咳药物 附件
病因分布（ 病因分布（%）
22%（51例 22%（51例） 17%（39例 17%（39例） 14%（31例 14%（31例） 12%（28例 12%（28例） 12%（27例 12%（27例） 8%（19例 8%（19例） 5%（11例 5%（11例） 4%（10例 4%（10例） 1%（ 1%（ 2例） 0.5%（ 0.5%（ 1例） 0.5%（ 0.5%（ 1例） 4% （9例）
美国指南（2006）框架
• • • • • • • 咳嗽的诊断与治疗摘要 序言 循证分级和方法学 解剖学和神经学 咳嗽生理学 慢性咳嗽的常见病因 将来发展方向
慢性咳嗽定义的变迁
• • • • • 1998年前 ≧3周 1998年后 ≧3-8周（美国指南） 2006年 >8周（美国指南2006） 2003年日本指南 持续8周以上 2004年欧洲指南 >8周
咳嗽的分类
• 按时间分类：
–急性<3周 –亚急性 3-8周 –慢性 ≧8周
• 按性质分类
–干咳 –湿咳
慢性咳嗽的定义
-中国指南2005
• 以咳嗽唯一或主要症状，时间≧8周 • 胸部X线检查无明显异常
常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽常见病因 -欧洲咳嗽指南2004
• 哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎 • 胃食管返流和咳嗽 • 鼻炎和鼻窦炎
中国指南2005：CVA诊断
• • • • 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率大于20% 支气管扩张剂，糖皮质激素有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽
中国指南2009：CVA诊断
• • • • 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率大于20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽
30 27.9 25.6
20 15.1 12
％
10 7
10.5
0 CVA PNDS EB GERC 双病因 病因未明
马洪明, 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
慢性咳嗽病因
咳嗽病因
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/ 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
23%
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因-日本
50
可能 确定 可能+确定
40
30
20
10
0
AC
CVA
SBS
BA
GER
双病因
其它
未知
Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86） 广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）
吸烟
咳嗽的过程
吸气相 加压相 呼气相
咳嗽的过程
声音 千/秒 6.0 空气体积 5.0 50 4.0 气流流速 3.0 2.0 20 1.0 0.0 0
1 2 负值.流速时相 分.流速 时相 3
CMH2O
40 30
声门下压力
0.1秒
10
正值.流速时相
吸气相
声门关闭
呼气相 (咳嗽发生 咳嗽发生) 咳嗽发生
慢性咳嗽常见病因 -美国咳嗽指南2006
• 上气道咳嗽综合征 • 支气管哮喘 • 非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎 • 胃食管返流性咳嗽
常见慢性咳嗽的病因 -中国咳嗽指南2009
• 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合 征（PNDs） • 嗜酸细胞性支气管炎（EB） • 胃食管返流性咳嗽（GERC）
• 引入系统诊断程序的概念
–神经解剖学诊断程序 –强调肺外病因的重要性
咳嗽研究的进程
• 1998 • 以循证医学为基础的咳嗽诊治指南发表
–Chest 1998; 114:133S-181S
• 参与制订指南的专家来自世界各地
–美国胸科学会、美国胸科医师协会、美国内科 医师学会、加拿大医师学会 –指南中肯定了系统诊断程序和肺外病因的重要 性
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA） ）
一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要的 临床表现，无明显喘息、气促等症状， 肺通气功能大多正常，但支气管激发试 验阳性。
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA） ）
临床表现主要为刺激性干咳，通常咳嗽 比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发 或加重咳嗽。 部分患者具有特应质（如过敏性鼻炎） 部分患者具有季节性
CVA的治疗
• CVA治疗原则与支气管哮喘相同。 • 大多数患者吸入小剂量糖皮质激 素加β2激动剂即可，很少需要口 服糖皮质激素治疗 • 治疗时间不少于6-8周
中华医学会呼吸学分会哮喘学组,中华结核与呼吸杂志,2005,28(11):738-744.
常见慢性咳嗽的病因及诊治
• 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合 征（PNDs） • 嗜酸细胞性支气管炎（EB） • 胃食管返流性咳嗽（GERC）
N=307
17%
PNDs
14%
CVA GER AC EB
N=194
12%
SBS
40.1%
AC
CVA
12%
16.9%
others
15.6%
others
0.3%
GER
22%
Lai KF.Chi J Tuber Respir Dis 2005
Fujimura M ,Arerugi no rinsho 1996
鼻后滴流综合征（PNDs）
• 定义：是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流 鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管， 导致以咳嗽为主要临床表现的综合征。
– PNDs—鼻炎/鼻窦炎 – 上气道咳嗽综合征（UACS）
PNDs的临床表现
• 除了咳嗽、咳痰外，患者通常主诉咽喉部 滴流感、口腔粘液附着、频繁清喉、咽痒 不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有 时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳 嗽，其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。
咳 嗽
高气流速度 气流和气道粘液薄层有效相互作用
影响咳嗽有效性的因素
★咳嗽机械动力学改变： 咳嗽机械动力学改变
呼气肌和吸气肌无力； 呼气肌和吸气肌无力； 肺活量低； 肺活量低； 胸壁运动异常
★粘液流变学改变 ★粘液流变学改变:
粘液含水量减少； 粘液含水量减少； 粘液厚度增加
★粘液纤毛功能障碍： 粘液纤毛功能障碍
广州呼研所，2005
常见慢性咳嗽的病因及诊治
• 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合 征（PNDs） • 嗜酸细胞性支气管炎（EB） • 胃食管返流性咳嗽（GERC）
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA） ）
• 1970年Stanescu和 Teculescu首次报道了以咳嗽为 主诉的哮喘； • 1991年O’Connell等首次提出了“咳嗽变异性哮喘” 的概念； • 咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma, CVA） 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要的临床表 现； • CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳 嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽中占第一位； • 约30-50%的CVA可发展为典型的支气管哮喘。
慢性咳嗽的诊治进展
首都医科大学宣武医院呼吸内科 聂秀红
主要内容
• • • • • 咳嗽研究进程 咳嗽的机制和病理生理 咳嗽诊治现状 各国咳嗽指南的特征 常见慢性咳嗽的病因及诊治
咳嗽研究的进程
• 1977 • 发表有关咳嗽的详细综述
–Arch Intern Med 1977; 137:1186-1191
PNDs的诊断
• 鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病 史； • 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主； • 鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感； • 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； • 排除CVA、EB、GERC等其他慢性咳嗽病 因 • 经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs治疗
• • • • 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒
咳嗽研究的进程
• 2005年 –中国首部咳嗽诊治指南发表 • 2006年 –临床咳嗽诊治指南实用修订版发表（Chest） –美国胸科学会、美国胸科医师协会、加拿大医 师学会 –指南中通过急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 的定义 • 2009年 –中国咳嗽诊治指南修订
咳嗽的机制及病理生理学
咳嗽的解剖学基础
慢性咳嗽的国内外病因分布
13%
24%
N=102
CVA PNDs GER
18%
CPI CVA EB
13%
N=91
PNDs
GER CHB
8%
41% 21%
others
14% Irwin RS, Am Rev Respir Dis. 1990
27.4%
others
23% 18%
6.6%
Brightling, Am J Respir Care Med 1999