病毒性肝炎的治疗PPT课件

起始足量 争取保量 全程使用 小幅度减量
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访
治疗前检查：
① 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能； ② 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规； ③ 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线状态或
病毒性肝炎的治疗
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（ 主要参考资料 传染病学 第八版 2013 ）
治疗原则
病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学 损害区别对待
各型肝炎的治疗原则均以 – 充足的休息、营养为主 – 辅以适当药物 – 避免饮酒、过劳 – 避免使用损害肝脏药物
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急性肝炎治疗
②ALT升高 ③病程短
②失代偿性ห้องสมุดไป่ตู้硬化
④女性 ⑤年轻 ⑥HBV-DNA低度低 ⑦ HCV非1b基因型 ⑧组织病理有活动性炎症存在
③自身免疫性疾病
④重要器官病变(严重心、肾疾 患，糖尿病，甲状腺功能亢 进或低下以及神经精神异常 等)。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素
IFN-a绝对禁忌证：
度(G2～3)及以上炎症坏死和(或)中度(S2)以上纤维化病变。
2. 丙型肝炎 HCV RNA阳性。
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
适应证特殊情况：
对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗
（1）对 ALT 大于正常上限且年龄>40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。
丙肝：清除HCV,治愈
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
一般适应证：
1. 乙型肝炎
1.1 HBV DNA≥105拷贝／ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝／ml) 1.2 ALT≥2×正常上限(ULN)；
如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN．血TBil<2×ULN 1.3 如ALT<2×ULN．但组织病理学Knodell组织学活动指数(HAl)≥4，或中
– 核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所 需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。
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慢性肝炎抗病毒治疗-核苷(酸)类似物
• 治疗的疗程根据患者情况而定
– 对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转换后继续用药1年以上 – HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上 – 肝硬化患者需长期应用。
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慢性肝炎治疗
个体化治疗原则给予综合治疗
•合理的休息、营养 •对症支持治疗（改善恢复肝功能） •免疫调节治疗 •抗病毒治疗 •抗纤维化治疗
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慢性肝炎治疗-一般疗治
1．一般治疗 (1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧
床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲 乏为度。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝
• 只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗 • 联合利巴韦林可提高疗效。 治疗方案：
– 每次普通IFN-a 3M～5MU或每次PEG-IFN a-2a 135～1 80ug或PEG-lFN a2b 1.0～1.5ug／kg，皮下或肌内注射，每周1次
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慢性肝炎治疗-药物治疗
2.1 改善和恢复肝功能：
①非特异性护肝药：维生素类．还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等 ②降酶药：五味子类(联苯双酯等)．山豆根类(苦参碱等)．甘草提取物(甘草酸、
甘草苷等)，垂盆草．齐墩果酸等有降转氨酶作用。 • 部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；
密切监护。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访
治疗结束后检查
– 不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月 检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。
– 如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。
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慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物
适应证注意事项：
• 排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 • 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 • 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水
平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
抗病毒治疗疗效判断：
①完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转．ALT正常，HBeAg血清转换； ②部分应答：介于完全应答和无应答之间者； ③无应答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均无应答者。
• 妊娠 • 精神病史 (如严重抑郁症) • 未能控制的癫痫 • 未戒断的酗酒/吸毒者 • 未经控制的自身免疫性疾病 • 失代偿期肝硬化 • 有症状的心脏病
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IFN-a相对禁忌症：
• 甲状腺疾病 • 视网膜病 • 银屑病 • 既往抑郁症史 • 未控制的糖尿病、高血压 • 治疗前中性粒细胞 <1.0 109/L
– 疗程4～6个月．无效者停药；有效者可继续治疗至1 2个月。
– 疗程结束后随访6～12个月。
– 应同时服用利巴韦林800～1000mg／d。
• 用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个 月。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝
• 联合治疗优于单药治疗 • PEG-IFNα优于普通IFN α • 利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFNα或IFNα治疗 • 利巴韦林临床用药关键
③退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子 右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。
应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重．其他退黄药物无效，无禁忌症 可选用。
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慢性肝炎治疗-药物治疗
2.2 免疫调节：
– 胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1 – 转移因子 – 特异性免疫核糖核酸 – 某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗乙肝
A IFN-a治疗慢性乙型肝炎： 治疗方案(成年)：
– 普通干扰素每次3MU～5MU，推荐剂景为每次5MU，每周3次．皮下 或肌内注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。
– 聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。
– 多数认为聚乙二醇化干扰素治疗慢性乙型肝炎抗病毒效果优于普 通干扰素。
– IL-2 – LAK、CIK细胞回输
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慢性肝炎治疗-药物治疗
2.3 抗肝纤维化：
– 丹参 :提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成 – 冬虫夏草 – 核仁提取物 – Y 干扰素等
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
2.4 抗病毒治疗 目的：
– 抑制病毒复制，减少传染性； – 改善肝功能 – 减轻肝组织病变 – 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生 – 提高生活质量，延长存活时间
和（或）血小板 <50 109/L， TBIL51 mol/L
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素
lFN-a的不良反应：
①类流感综合征：通常在注射后2～4小时发生，可给予解热镇痛 药等对症处理·不必停干扰素；
②骨髓抑制．表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自 行恢复。
• 当中性粒细胞<0.75×109/L，或血小板<50×109/L时,应减量。 • 当中性粒细胞<0.50×109/L，或血小板<30×109/L时,应停药。 • 血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
抗病毒药物分类
– 干扰素 – 核苷类似物 – 其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂
• 具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素
1)干扰素a(IFN-a)：
– 应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎 – 机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复
制 – 优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换
率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。 – 缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素
适宜应用IFN-a情况：
①肝炎活动期
不宜应用IFN-a情况：
①血清胆红素>正常值上限2倍
急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。
– 以一般治疗及对症支持治疗为主． – 急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息， – 恢复期可逐渐增加活动量．但要避免过度劳累 – 饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡
萄糖。 – 避免饮酒和应用损害肝脏药物 – 辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多．以免加重肝脏负担 – 一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外)
• 无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药 • 优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代
偿者、肝衰竭患者。 • 缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可
产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。
• 分类：核苷类似物和核苷酸类似物
– 核苷类似物: 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定 – 核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦 – 目前已批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已
经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。
• 作用机制：
(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化 食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝 ，避免饮酒。
(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐 心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。
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慢性肝炎治疗-药物治疗
2．药物治疗
(1)改善和恢复肝功能 (2)免疫调节 (3)抗肝纤维化 (4)抗病毒治疗
水平； ④ 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压 ⑤ 排除自身免疫性疾病。 ⑥ 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访
治疗过程中检查：
①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检杏1次，直至治疗 结束；
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝
慢性丙肝是可以临床治愈的疾病
主要目标 = “治愈” • 无病毒 • 无症状 • 阻止疾病进展
（坏死 / 纤维化）
次要目标 = 延缓 / 预防 • 减少肝脏纤维化的进展 • 减少延缓肝硬化的发生 • 防止失代偿的发生 • 防止肝细胞癌的发生
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符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
2.4 抗病毒治疗 目标：
乙肝分阶段的治疗终点：
① HBV DNA检测不到
② HBV DNA检测不到，HBeAg血 清转换
③ HBV DNA检测不到， HBsAg血 清转换
④ HBV DNA检测不到，肝内 cccDNA消失
（2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（>40 岁），应密切随访，最好进行肝 活检；如果肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒 治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学 检查，必要时给予抗病毒治疗。
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慢性肝炎治疗-抗病毒治疗
②生化学指标，包括ALT、AST等．治疗开始后每月1次·连续3次，以后随病情改善可 每3个月1次；
③病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA； ④其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状
腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能； ⑤应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并
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慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素
lFN-a的不良反应：
③神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑 郁及精神症状应停药；
④失眠、轻度皮疹、脱发：根据情况可不停药。 少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常 等时，应停药观察
⑤诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血 性贫血、风湿性关节炎、I型糖尿病等，亦应停药。