DIC-北京协和医院

Plasmin α 2 Antiplasmin
The Simplified Mechanism of DIC
Thrombin Explosion under Pathological Conditions
Pathogenetic Pathways Involved in DIC
TF+VIIa IXa (+VIII) Xa (+V) Thrombin Fibrinogen Fibrin
(Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2) ， – 1.出血表现： 77.3% – 2.肾损害： 46.4% – 3.呼吸道表现：42.2% – 4.肝损害： 39.5% – 5.休克： 34.5% – 6.CNS表现： 22.8% – 7.血栓栓塞： 22.2% – 8.肢端苍白： 6.8% – 9.其它
Mortality
• DIC----Death Is Coming. • Mortality ranges from 31~86%, whether or not heparin was administrated. • Correlated Factors:
– – – – Underlying disorders The extent of orgon dysfuction The degree of hemostatic failure Increasing age
Abnormal Coagulation in DIC
Physiologic Anticoagulant Pathways
Dysfunction of the PC System in DIC
Schistocytes
Intravascular Fibrin
DIC临床表现频率 临床表现频率
• 根据6组报道平均发生率
附：白血病合并DIC的实验室标准 白血病合并DIC的实验室标准 DIC
1. 血小板计数低于50×109/L或进行性下降，或有2 项以上血浆血小板活化产物升高: PF4； TXB2； GMP-140。 β-TG；
2. 血浆Fibrinogen含量<1.8g/L或进行性下降。 3. 3P阳性或血浆FDP>20mg/L或D-Dimer水平升高。 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。 5. Plasminogen含量及活性降低。
II
V
Ca PL
++
IIa
HCF-II
Va
IIa
IIa
Fibrinolysis System Fibrinogen Fibrin Monomer
PAI-1
Protein C
Plasminogen
UK t-PA
Fibrin Polymer
XIII
IIa Ca
++
XIIIa
Ca
++
Fibrin Clot FDP
3. Obstetrical calamities ------------ 13.4%
– Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus
4. Trauma / Surgery ----------------- 7.4% 5. Severe hepatic failure ------------ 7.4% 6. Vascular abnormalities
Clinical conditions associated with DIC
1. Sepsis/Severe infection ----------- 44.6% 2. Malignancy ------------------------- 20.7%
– Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 37~65%.
DIC的诊断标准 DIC的诊断标准
• 根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨 论会拟订以下标准： – 1. 临床表现 – 2. 实验室指标
临Байду номын сангаас表现
1、存在易引起DIC的基础疾病。 存在易引起DIC的基础疾病。 DIC的基础疾病 2、有下列两项以上的临床表现
–多发性出血倾向。 –不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 –多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能 不全。 –抗凝治疗有效。
DIC的诊断与治疗 的诊断与治疗
北京协和医院血液科
王书杰 2003-03-02
DIC的定义 DIC的定义
• Disseminated Intravascular Coagulation • DIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下， 人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性 微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。 • 由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和 凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性 凝血病”。
实验室主要标准（ 实验室主要标准（续）
4. PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延 长5s以上）。 5. 周围血破碎RBC > 2%。 • 对疑难病例、需另查： 对疑难病例、需另查： 1. Plasminogen含量及活性降低。 2. AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。 3. 血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备）。
XII
(VIIa)
XIIa XI
Ca++
C-1 Inhibitor XIa
Ca++
Tissue Factor
Ca++ PL Xa TFPI
IX X
IIa VIII
IXa
Ca++ PL VIIIa Ca++ PL
VIIa
VII
Xa APC
PC Inhibitor TM SK Protein S
AT-III
Fibrin
Generation of Thrombin Mediated by TF
Suppression of Fibrinolysis by PAI-1
Formation of Fibrin
Inadequate Removal of Fibrin
Thrombosis of Small and Midsize Vessels
DIC实验室诊断最低标准 DIC实验室诊断最低标准
(适于基层医院) 适于基层医院)
• 同时有下列三项以上异常
1. 血小板<100×109/L或进行性下降。 2. 血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降。 3. 3P阳性或血浆FDP>20mg/L。 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 。 5. 周围血破碎红细胞>2%。
Cytokines (IL-6, etc.)
PA Decrease of AT-III Impairment of PC System Insufficient TFPI Impairment of Anticoagulation Pathway PAI-1
Plasminogen
Plasmin FDPs
慢性DIC 慢性DIC
• 在转移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎 滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动 血管内凝血引发的DIC。栓塞较出血常见。 • 实验室：
– 血小板数轻度减少。 – Fibrinogen正常或升高。 – PT、APTT可能正常。 – FDPs、D-Dimer升高。 – 破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。
Coagulation and Fibrinolysis
Contact Factor Pathway (Intrinsic Pathway)
Kallikrein ← Prekallikrein
HK
Tissue Factor Pathway (Extrinsic Pathway) “Tissue Damage”
Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 2002
1. Risk assessment: Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm. 2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time [PT], fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products). 3. Score global coagulation test results: • platelet count -------------------------------------------------------------------(> 100 = 0, < 100 = 1, < 50 = 2) • elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin ---------------------monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3) • prolonged prothrombin time -------------------------------------------------(< 3 sec. = 0, > 3 but < 6 sec. = 1, > 6 sec. = 2) • fibrinogen level ------------------------------------------------------------------(> 1.0 g/L = 0, < 1.0 g/L = 1) 4. Calculate score. -------------------------------------------------------------------5. If ≥5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 1-2 days.
实验室主要标准 同时有以下三项以上异常
1. Plt.<100×109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板 <50×109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（β-TG, PF4, TXB2，GMP-140）。 2. 血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤 <1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L。 3. 3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或DDimer升高。
附：肝病合并DIC的实验室标准 肝病合并DIC的实验室标准 DIC
1. 血小板<50×109/L或有2项以上血浆血小板活化 产物升高: β-TG； PF4； TXB2； GMP-140。 2. 血浆Fibrinogen含量<1.0g/L。 3. 血浆FVIII:C活性<50%。 4. PT延长5s以上或呈动态变化。 5. 3P阳性或血浆FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。
– Kasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms
7. Organ destruction (e.g., severe pancreatitis) 8. Severe toxic or immunologic reactions
– Snake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions， Transplant rejection
3P (Plasma Protamine Paracoagulation) Test
Thrombin Fg FM (Fibrin Monomer)
肽A、B
Plasmin FDP
FM + FDP
SPMC (Soluble Protein Monomer Complex)