第七章 护理程序

） 疼痛：胸痛：与心肌缺血缺氧有关。（
×
）
√
⒈护理诊断的提出有利于（ ） A 收集客观资料 B 制定护理措施 C 实施护理措施 D 进行护理评价 E 修改护理计划 ⒉“母乳喂养有效”的护理诊断属于（ A 现存的护理诊断 B 潜在的护理诊断 C 健康的护理诊断 D 危险的护理诊断 ）
B
C
⒊关于护理诊断的陈述错误的是（ ） A 问题＋症状＋原因 B 症状＋原因 C 问题 D 问题＋体征 E 问题＋原因
治疗：药物的副作用→腹泻
心理：心理因素导致的不能进食、消化不良→营养失 调：低于机体需要量
情景：患者承担多种角色和责任，一时出现角色冲突→
角色紊乱 年龄：年龄小，不合作→执行治疗方案无效
护理诊断的陈述结构
（1）健康问题（Problem，P） 是护理诊断的名称，是对个 体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康 状况的变化，但并不说明变化的程度。 （2）病因 (Etiology，E) 即与健康问题相关的因素，或 危险因素。常指引起该问题的直接因素。 （3）症状和体征 (Signs and Symptoms，S) 在患者身上 观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
例：母乳喂养有效
(P)
书写护理诊断的注意事项
所列诊断应简明、准确、规范； 一个护理诊断针对一个护理问题 ； 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆； 应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划； 应是护理职责范围能够解决的或部分解决的。


对于病因（E）的描述：与· · · · · · 有关
护理程序(nursing process)
是以增进或恢复护理对象的健康为目 标，所进行的一系列有目的、有计划的护 理活动，是一个综合的动态的、具有决策 和反馈功能的过程。
护理程序的发展史
1955年由莉迪亚· 赫尔首先提出 1959年——评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价 1973年发展为 评估、诊断、计划、实施、评价
请同学们判断一下，下列资料哪些 是主观资料，哪些是客观资料？
腹胀、坐立不安、睡不好觉、肢
体麻木、面色苍白、 体温：39℃、血压：120/80mmHg

我胸口闷。
头晕。
神志不清，呼吸急促，呼出的气
有烂苹果味。
解稀便每日2次。
（4）资料的内容：
一般资料；
现在健康状况；
新近进行的实验室及其
健康促进 营养 排泄 活动/休息 感知/认知 自我感知 角色关系 性/生殖 应对/应激耐受性 生活准则 安全/防御 舒适 成长/发展
（2）复查核实：
保证所收集到的资料是真实的、 准确的。 ①核实主观资料 ②澄清含糊的资料
（3）筛选：
剔除对患者健康无意义或者无关的部 分以利于集中注意于要解决的部分。
他检查的结果； 既往健康状况； 护理对象的心理状况； 家族史、过敏史； 社会文化状况。 护理体检的检查结 果；
(5)收集资料的方法：

① 观察(observation) （视觉、听觉、触觉、嗅觉）
② 交谈（interview） 正式交谈 非正式交谈 ③ 护理体格检查(physical assessment) ④ 查阅资料 （Look up data）
护理诊断
职责范围 在护理职权范围内能 解决的问题 解决方法 通过护理措施 或医护合作解决 适应对象 可用于个人、家庭和 社区 是否变化 随病情的变化而改变
医疗诊断
在医疗职责范 围内解决 采取药物、手 术等医疗方法 治疗 指适用于个体 的情况
举例
疼痛：与心肌缺血缺 氧有关。
一旦确诊则不 会改变 急性心肌梗死
系统理论； 需要理论； 沟通理论； 压力与适应论。
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施
评价
⒈收集资料 ⒉整理分析 资料 3.记录资料
分析整理 资料， ⒈护理诊断排序 确定护 ⒉确定护理目标 理诊断 ⒊制定护理措施 措施 ⒋构成护理计划
⒈实施前准 备 ⒉实施 ⒊做好护理 记录
⒈建立评价标准 ⒉收集资料 ⒊判断效果 ⒋分析原因 ⒌重审计划
（4）分析：
①找出异常 将资料与正常值比较 ②找出相关因素和危险因素
（三）资料的记录：
① 收集的资料需及时记录； ②主观资料尽量用患者自己的语言，并加上引号； ③客观资料要用医学术语，描述应确切，避免主观判 断和结论；


④记录时应清晰、简洁、避免错别字。 患者睡眠时间4小时 例：患者睡眠严重不足 患者白天感觉疲乏
D
⒋关于护理诊断的描述，不妥的是 （ C ） A 叙述患者由于疾病引起的健康问题 B 一个患者可以有几个护理诊断 C 说明一种疾病的病理变化 D 一项护理诊断只针对一个问题 E 以收集的资料作为诊断依据
病例分析：
王先生行胃大部分切除术后第一天，上腹部有 一长10cm的伤口。问诊时，患者主诉“伤口很疼， 无法入睡”、“嘴巴干燥，口渴”。患者在与护士 交谈中呻吟不止，多次表示自己心情不好，并一再 追问护士他是否会死掉。 身体检查： 唾液分泌减少，呼吸34次/分，双眼无神，伤 口敷料干燥，伤口无红、肿、热、痛。无发热。 患者在交谈中，始终双眉紧皱，不断打哈欠并 伴有叹气。双手放于伤口上，双腿屈曲。目前患者 尚未下床活动。
例：有受伤的危险
护理诊断的类型
（3）健康的护理诊断 对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水 平潜能的描述。 （健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可 以用到的护理诊断。）
例：执行治疗方案有效； 母乳喂养有效
护理诊断的组成部分
护理诊断
名称
定义
诊断依据
相关因素
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（1）名称：
是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概 述性描述 。

（二）整理、分析资料
（1）分类：

按需要层次分类：


生理需要：如生命体征、饮食、活动等。 安全需要：如对环境助陌生， 对手术的恐惧。 爱与归属的需要：如想念亲人， 害怕孤独等。 自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学 习等。
NANDA新分类系统——分类法Ⅱ（13个范畴）
系统部分
输出
（经护理后病人健康状况）
反 馈
病人已达到健康目标， 停止护理程序
病人未达到健康目标， 修订计划，继续护理程序
评价
反馈
护理程序的特性：

1. 贯穿以服务对象为中心的观念； 2. 有特定的目标； 3. 以科学理论为依据； 4. 组织性和计划性； 5. 互动性和协作性； 6. 具有创造性； 7. 普遍适应性；
A、疼痛剧烈 B、焦虑 C、胸闷 D、心率增加 E、皮肤瘙痒
D
）
二、诊断（ DIAGNOSIS）
概念：
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存
的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判 断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预 期结果是应由护士负责的。
护理诊断的类型
（1）现存的护理诊断 是对护理对象正在经历的健康问题的临床判断。 （2）潜在的护理诊断 护理对象尚未发生的，但有危险因素存在，若不 加以预防处理，就会发生的问题。
1977年ANA将其列为护理实践标准
评估
Assessing
诊断
Diagnosing
计划
Planning
护理程序的步骤
The nursing process in action
实施
Implementing
评价
Evaluating
护理程序示意图
评估
诊断、计划、实施
输入
（病人健康状况 护理人员状况、 医疗设施条件）
课堂练习
1、评估的根本目的是（
A. 找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
A
）
课堂练习
2、评估时资料的主要来源是（
A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献
D
）
课堂练习
3、下列哪一项属于客观资料（
例：体温过高 清理呼吸道无效 躯体移动障碍 …
（2）定义：
是对诊断名称的一种明确的描述和解释，以此与 其它诊断作鉴别。
体温过高 定义：个体体温高于正常范围以上。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受到限制的 状态。

有一些护理诊断的名称十分相似，可以从他们各 自的定义中发现各自的区别：
家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对无效：妥协性
（1）目的：

（一）收集资料
①为作出正确的护理诊断提供依据； ②为整个护理活动提供依据； ③为护理科研提供和积累资料 。
（2）资料的来源：
1）直接来源：患者 （资料的主要来源） 2）间接来源： ①与患者相关的人员； ②其他医务人员； ③患者的病案记录和实验室检查报告； ④相关文献资料。

（3）资料的种类：

1）主观资料：
来源于护理对象，是其主诉，即护理对象对他 所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。
例：我今天感觉非常不舒服和疲乏… 我的头疼得像要裂开一样… 我知道我活不了多久了…

2）客观资料：
他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器 和实验室检查获得的资料。
例：患者一夜未睡，在走廊里走来走去。 患者体温38℃。 两周内患者体重增加2㎏。
不为 为，但力度和强度不足
（3）诊断依据：
是做出该诊断的临床标准，往往是一些相关的症状、 体征以及有关的病史。


主要依据：证实一个特定诊断所必须存在 的症状、体征。 次要依据：可能出现的症状、体征，有支 持作用。
（4）相关因素：
是影响个体健康、导致健康问题的直接因素、间接 因素或危险因素。 疾病：脱水，排汗能力下降或不能排汗→体温过高
医护合作性问题
合作性问题是指由于各种原因造 成的或可能造成的生理上的并发症， 需要护理人员进行监测并与其他医务 人员共同处理以减少发生的问题。

不属于护理诊断的范畴！ 并非所有的并发症都是合作性问题！
陈述方式：
“潜在并发症：×××× ” (或PC: potential complication)

特例：知识缺乏 应陈述为“知识缺乏：缺乏· · · · · · 的知识” 或“知识缺乏：缺乏与· · · · · · 有关的知识”
eg：知识缺乏：缺乏乳癌根治术后功能锻 炼的知识。（ √ ） 知识缺乏：与乳癌根治术有关。（×）
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
诊断的对 对个人、家庭、社区现 对个体病理生理 象 存的或潜在的健康问题 变化的一种临床 或生命过程反应的一种 判断 临床判断 研究重点 研究患者出现疾病或问 对患者的健康和 题后的反应，包括生理、 疾病的本质做出 心理、社会三方面 判断 决策者 护理人员 医疗人员
1、PES公式：
例：焦虑：哭泣：与担心疾病预后有关。
（P） （S) (E)
低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸 部疼痛有关。
2、PE公式：（多用于潜在的护理诊断）
例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
（P） (E)
3、SE公式：
例：失眠：与睡眠环境改变有关
（S） (E)
4、只有P：（用于健康的护理诊断）
eg: 潜在并发症: 肺栓塞 或PC : 心律不齐
护理诊断和医护合作性问题的区别：
护理诊断
执行者 护理人员
合作性问题
医生与护士 合作处理 陈述的方 PES公式或PE、SE 用“潜在并发症” 式 公式 描述 预期目标 确定预期目标作 非护理职责范围能 为评价护理效果 达到，一般不确定 的标准 目标 护理措施 减轻、消除、预 监测并发症的发生 的重点 防、排除病痛、 和发展，共同进行 促进健康 干预
练习：分析下列护理诊断并修改

①腹泻：与急性胃肠炎有关（ ） 腹泻：与饮食不当有关（ ）
× √
） ）

②为患者定期翻身：与皮肤长期受压有关（ 皮肤完整性受损：与皮肤长期受压有关（
× √
③思想负担过重：与睡眠型态紊乱有关（ ） 睡眠型态紊乱：失眠：与思想负担过重有关。（
× ）
√ ④疼痛：胸痛：与心绞痛有关。 （

护理诊断： 1. 疼痛 2. 躯体移动障碍 3. 睡眠形态紊乱 4. 口腔粘膜改变 5. 焦虑
一、评估（ASSESSMENT）
定义:
是系统、全面地收集、核实 和记录护理对象有关的健康资料， 并对资料进行整理和分析的过程。
一、评估（assessment）
•目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的 基础资料 收集资料（来源、内容、种类、方法） •工作内容 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料（客观、简练）