重症患者营养评估

临床表现
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml）
腹泻(>3次/日, 且>250g/d) 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无排 便或腹部液气平） 腹内压（IAP)：12-15mmHg 胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到 20kcal/kg/day目标量 其他:
分级 AGI Ⅲ级 即使给予干预处理后， 胃肠功能仍不能恢复， 表现为持续的肠内喂养 不耐受。
• 胃轻瘫患者，当促动
力药无效时，考虑给
予幽门后营养 (2D)
症状
胃潴留 腹泻 喂养不耐受 (IF)
IAH
治疗推荐
• 不推荐常规使用促动力药物(1A) • 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度 • 不提倡常规给予幽门后营养(2D)
• 对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素 • 减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入
"AGIⅠ级： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个 打击（如手术、休克等）之后出现部 分胃肠功能丧失，具有暂时性和自限 性的特点
恶心
呕吐
肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分 钟未闻及）
大便次数减少或不排大便 自觉腹胀
分级 "AGIⅡ级：
胃肠道消化和吸收功能部分丧失 无法满足机体对营养物质和水分的 需求，需要人工干预。但胃肠功能 障碍未影响患者的一般状况。
骨间肌肉
肩胛部（背阔肌、斜方肌、 三角肌）：1 分
肩胛部（背阔肌、斜方肌、三 角肌）：2 分
肩胛部（背阔肌、斜方肌、 三角肌）：3 分
大腿（四头肌）
小腿（腓肠肌）
水肿情况评价
水肿 踝水肿
操作要点
0分
患者仰卧，按压5秒 无凹陷
1分 轻微的凹陷
2分 介于二者之间
3分 凹陷非常明显，不能 回弹
肠道扩张
• 需常规尝试性给予
少量的肠内营养
(2D)
• 尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素 (1C)
• 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防 性使用(1D)
• 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚， 故不推荐常规使用(2B)
• 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)
松垮无力
肌肉消耗得分
颞肌
锁骨、肩部
锁骨部位（胸部三角肌）：0 分 肩部（三角肌）：0 分
锁骨部位（胸部三角肌）：0 分 肩部（三角肌）：0 分
锁骨部位（胸部三角肌）：1分 肩部（三角肌）：1 分
肩部（三角肌）：2分 锁骨部位（胸部三角肌）：2 分
肩部（三角肌）：3 分 锁骨部位（胸部三角肌）：3 分
重症患者营养评估
RICU：赵一凡 2020-04
英国 25%的住院患 者营养不良1
荷兰 疗养院中19%患
者营养不良2
古巴 41%的住院患者 中度营养不良6
巴西 48%的住院患者 存在营养不良5
北京 27%的住院
患者营养 不良8
金陵医院 42.9%的住院患 者存在营养不良7
澳大利亚 康复医院中老年 患者51%存在营
治疗效果
营养评估常用方法
主观全面营养评价法（SGA） 营养风险筛查方法NRS-2002 微观营养评价法（MNA）
PG-SGA
患者主观整体评估：是在主观整体评估的基础上发展 起来的，是专为肿瘤患者设计的营养评估方法。
肿瘤患者入院后应常规进行营养评估，以了解患者的 营养状况，从而确立营养诊断。
一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊 断及营养诊断两个方面。PG-SGA评价
AGIⅠ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗方法推荐
• 建议损伤后24-48小时尽早
AGIⅠ级
给予肠内营养 (1B)
(存在胃肠道功能障碍和 • 尽可能减少损伤胃肠动力
衰竭的风险)
的药物(如儿茶酚胺、阿片
类药物)的使用 (1C)
恶心呕吐
• 术后恶心呕吐应及早预防 • 未预防或预防失效则需尽早开始止吐
• 评价：按多数部位情况确定本项目得分，如多数部位脂肪为 轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数 肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。
• 体格检查总分＝以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分。
综合评价 1. 定性评价 本次研究不做定性评价 2. 定量评价 四项总分相加=A+B+C+D 0-1 此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。 2-3 由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存 在的 症状和实验室检查的结果，进行药物干预。 4-8 由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师
养不良风险3
澳大利亚及新西兰 56家医院数据显 示32%患者存在 营养不良风险4
重症患者营养现状 营养评估 如何实施好营养评估
怎么做？
仅40%~60%的患者接受营养支持， 实际提供的能量仅为需要量的60%
营养治疗对ICU患者影响
危重患者通过营养支持 改善以下内容：
供给细胞代谢所需要的能量与营养底 1 物，维持组织器官结构与功能
脂肪评分：眼下的脂肪垫
三头肌皮褶厚度
下肋脂肪厚度
脂肪丢失情况评价
脂肪
检查要旨
0分
1分
2分
3分
眼眶脂肪
检查眼眶有无凹陷、 眼眶无凹陷，眉弓 眼 眶 轻 度 凹 陷， 眉 介于二者之间 眼窝凹陷明显，皮
眉弓是否突出
不突出
弓轻度突出
肤松弛，眉弓突出
三 头 肌 皮 褶 臂弯曲，不要捏起肌 大量脂肪组织
• 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)， 择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)
• 盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械 性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)
• 盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推 荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)
• 保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手 术治疗(1D)
联合进行营养干预 9 急需进行症状改善和/或同时进行营养干预
其他营养指标
营养筛查-NRS-2002
疾病 评分
营养 评分
营养风险 总评分
年龄 评分
➢ 营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者 营养风险评估的首选工具；
➢ 2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具； ➢ 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具； ➢ 简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险， 且此风险可经营养支持改善
方案实施的评估
• 是否有EN禁忌症？ • 选择鼻胃管 OR 鼻空肠管？ • AGI分级？ • 是否有误吸风险？ • EN制剂的选择？
营养支持时机：血流动力学标准
营养支持时机：胃肠功能评估
急性胃肠功能分级
分级
临床表现
• 使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可 以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张
AGI Ⅳ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗推荐
AGI Ⅳ级 (胃肠功能 衰竭伴有 远隔器官 功能障碍)
• 保守治疗无效，需 要急诊剖腹手术或 其他急救处理(如结 肠镜减压)(1D)
腹腔间 隔室综 合症 (ACS)
临床表现 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到 20kcal/kg/day 大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d） "麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）" IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他:
肌肉丢失情况评价
肌肉
检查要旨
0分
1分
2分
3分
颞部（颞肌） 直接观察，让患者头 看不到明显的凹陷 轻度凹陷
凹陷
显著凹陷
转向一边
锁 骨 部 位 （ 胸 部 看锁骨是否凸出
男性看不到锁骨， 部分凸出
凸出
明显凸出
三角肌）
女性看到但不凸出
肩部（三角肌） 看肩部是否凸出，形 圆形
肩峰轻度凸出
介于二者之间
肩锁关节方形，骨骼凸
骶部水肿 患者侧卧，按压5秒 无凹陷 轻微的凹陷
介于二者之间
凹陷非常明显，不能 回弹
腹水
无腹水
左右侧卧时有移动 患者平卧时有振 患者感到腹胀明显，
性浊音
水音
腹围增大
足部水肿
• 标准：由于本评价为主观性，没有一个客观标准，大致标准 见表1,2,3。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成 年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较， 再检查患者。
厚度
肉
感 觉 与 正 常 人相 差 介于二者之间 两指间空隙很少，
无几，略少
甚至紧贴
下 肋 脂 肪 厚 先捏自己肋缘下脂肪，两指间很厚，看不 感 觉 与 正 常 人相 差 介于二者之间
度
再与患者比较。观察 到肋骨
无几，可以看到肋
背部下肋骨轮廓
骨轮廓
两指间空隙很少， 甚至紧贴，下肋骨 明显突出
脂肪丢失得 分
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗推荐
AGI Ⅲ级 (胃肠功能 衰竭)
• 监测和处理IAH
(1D)。 • 排除其他腹腔疾病， 消化道麻痹
如胆囊炎、腹膜炎、
肠道缺血。尽早停
用导致胃肠道麻痹
的药物 (1C)。
• EN不足时避免过早
给予(住ICU前7天)
肠外营养(PN) 以降
低院内感染发生率
(2B)。
NRS 2002主要由三个部分构成：
– 营养状况评分（0-3分） – 疾病严重程度评分 （0-3分） – 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）
三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分
NUTRIC Score 是由加拿大学者Heyland于 2011年提出，用于判断重症患者营养支持 是否获益的一种评估工具，是目前针对重 症医学领域的营养评估工具，与不良临床 结局有关。
营养评估
——通过对患病机体营养状况进 行系统观察和检测，然后对营养 状态进行全面综合评定。常用指 标包括：膳食调查、人体测量、 生化检查、临床检查、综合评价。
营养评估的意义
✓ 对病人营养状况的客观反映 ✓ 可区分营养不良类型及原因 ✓ 可对病人发生并发症危险性进行预测 ✓ 为临床营养支持提供依据，评估营养
药物治疗，常用药物有地塞米松、昂 丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄 碱等
肠鸣音消失 肠动力减弱
• 减少损伤胃肠动力的药物的使用
AGIⅡ级的治疗及推荐意见
分级
总结
• IAH的治疗 (1D)
• 恢复胃肠道功能，如
应用胃肠动力药 (1C)
• 开始或维持肠内营养
AGIⅡ级 (胃肠功 能障碍)
如果发生大量胃潴留 或返流，或喂养不耐 受，可尝试给予少量 的肠内营养 (2D)
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 2 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归
可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生 3 的营养不良状态，防治并发症
营养治疗流程
营养筛查
建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最 可能从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人。
可溶膳食纤维延长转运时间(1C)
• 限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便 药物(1C)，控制IAP
• 常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养 的患者应给予补充PN (2D)
• 目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促 进病情恢复(2B)
• 动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C) • 对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛 • 可以降低IAP (2B) • 建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道 • 的内容物(2D) • 腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C) • 肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅 • 在特定的病人中使用(2C)
胛骨内侧不凹陷 肋 ， 肩 胛 ， 肩 ， 脊 肩，脊柱间凹陷
肩胛，肩，脊柱间显著
柱间轻度凹陷
凹陷
大 腿 （ 股 四 头 肌 ）不如上肢敏感
圆形，张力明显 轻 度 消 瘦 ， 肌 力 较 介于二者之间
大腿明显消瘦，几乎无
弱
肌张力
小腿（腓肠肌）
肌肉发达
瘦,有肌肉轮廓
瘦, 肌肉轮廓模糊
瘦, 无肌肉轮廓，肌肉
状，手下垂
出
骨间肌
观察手背，拇指和示 拇指和示指对捏时 平坦
平坦和凹陷
明显凹陷
指对捏，观察虎口处 肌肉凸出，女性可
是否凹陷
平坦
肩 胛 骨 （ 背 阔 肌 、患者双手前推，看肩 肩胛骨不凸出，肩 肩 胛 骨 轻 度 凸 出 ， 肩胛骨凸出，肋，肩胛， 肩胛骨明显凸出，肋，
斜 方 肌 、 三 角 肌 ）胛骨是否凸出
• 腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适 应症和时机的选择仍存在争议
• 对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作 为抢救生命的重要措施(1D)