人体器官捐献调查表

青海大学学生对器官捐赠的认知、意愿及影响调查问卷

调查说明：本调查不是考试，不填写名字，不会对您有任何影响，请如实回答，在您认为的正确的选项前打“√”。感谢您能抽出您宝贵的时间填写我们的问卷，非常感谢您的合作与支持。

一、基本资料

1.性别:

A.男

B.女

2.常住地:

A.城市

B.农村

3.年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

4.科系类别：

A. 医学类

B.管理类

C.农牧类

D. 理工类

5.民族:

A.汉族

B.回族

C.撒拉族

D.土族

E.藏族

F.其他

6.信仰何种宗教:

A.基督教

B.天主教

C.伊斯兰教

D.佛教

E.无

F.其他

7.献血习惯：

A.经常性参与( 每半年一次)

B.曾经参与过

C.从未参与过

8.是否在红十字协会登记注册自愿捐献造血干细胞：

A.是B否

二、一般知识调查

1.脑死亡是指患者无法自主呼吸，且心脏也无法跳动

A.正确

B.错误

C.不知道

2.任何医师都可判定脑死亡

A.正确

B.错误

C.不知道

3.器官取出手术必须在判定脑死亡后进行

A.正确

B.错误

C.不知道

4.患有任何疾病的人都可以进行器官捐赠

A.正确

B.错误

C.不知道

5.器官捐赠人不可以索取任何金钱报酬

A.正确

B.错误

C.不知道

6.只要死者生前以书面表示愿意捐赠器官，医师就可以把器官取出

A.正确

B.错误

C.不知道

7.除非死者生前同意，否则谁也不能把死者器官取出

A.正确

B.错误

C.不知道

8.人死后的任何时间都可进行器官移植手术

A.正确

B.错误

C.不知道

9.任何年龄的人都可捐赠器官

A.正确

B.错误

C.不知道

10.器官取出手术花费需由捐赠者支付

A.正确

B.错误

C.不知道

三、个人捐赠意愿

1.个人捐赠意愿: 是否愿意捐赠器官?（1分为非常愿意，7分为非常不愿意，请根据自己的意愿在相应分数下打“√”）

1 2 3 4 5 6 7

2.当家人生命无法挽救时，是否会签署捐赠家人器官同意书

A.会

B.不会

C.不知道

3.愿意捐赠给谁（可多选）

A.家人

B.朋友

C.不认识的人

4.愿意捐赠何种器官（可多选）

A.眼角膜

B.骨骼

C.心脏

D.肾脏

E.肝脏

F.肺部J.胰腺H.皮肤

I. 整个身体G.尚未考虑

5.若签署器官捐赠同意卡会考虑谁的意见（可多选）

A.自己

B.家人

C.朋友

四、器官捐赠意愿程度的影响因素

1.您是否了解目前我国器官移植供体短缺的现状？

A.非常清楚

B.了解一点

C.不清楚

2.您身边有亲戚或朋友捐献过器官吗？

A.有

B.没有

C.不清楚

3.您身边有亲戚或朋友移植过捐献的器官吗?

A.有

B.没有

C.不清楚

4.您身边或社区周围是否有对于器官捐献方面的宣传？

A.经常有

B.偶尔有

C.无

5.如果您不同意，其原因是什么？（可多选）

A.有特殊宗教信仰

B.民族原因

C.受我国传统观念影响

D.不了解器官捐献的有关知识

E.不了解器官捐献的途径

F.家人或朋友不支持

G.目前器官移植水平不成熟

H.不信任目前医务人员的道德水平

I.担心所捐器官被非法牟利

J.经济上或者政策上的补偿不足

K.不愿意捐给陌生人