外科重症监护与治疗

（一）循环功能监测
直接动脉压监测 中心静脉压监测 血流动力学监测
多
循
功
环
能
功
监
能
护
监
仪
测
1. 动脉压监测
意义：实时、连续了解循环血压
动脉压监测 桡动脉穿刺
连接压力 传感器
显示动脉压力波形和数值
2. 中心静脉压监测
意义：反映循环容量和心功能
CV穿刺 方法
导 管 置 入
3. 漂浮导管监测
难点：
监测基础理论和临床操作 呼吸循环支持的内容与方法
生命：美好，灿烂
生命：繁花似锦，春意盎然
生命： 顽强、拼搏
但生命 也会被击倒
生命： 甚至是脆弱的
脆弱的生命
挽救生命：—— 外科重症监测与治疗
什么是外科重症?
病例介绍（1）
患者，男，71岁，以往体健。97-4-6突发胃穿孔 全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除 手术顺利，术毕清醒拔管(21:30) 回病房后血压尚好，但SpO2鼻管吸氧下为92% 23时SpO2为78%，突然呼吸心跳骤停 紧急心肺复苏，5min后复跳，血气示严重低氧血症
前负荷参数 右房压(RAP) 肺毛楔压(PCWP)
后负荷参数 肺血管阻力(PVRI) 肺循环总阻力(PTRI) 体循环阻力(SVRI)
检测参数
右房压 肺动脉压 肺毛细血管楔压 心排血量 心率 动脉压 每搏量
血流动力学参数及正常值
正常值
计算参数
0~8mmHg 23/9mmHg 5~15mmHg 5~6L·min- 1 60~90bpm 90~120/60~80mmHg 60~90ml/beat
肺血管阻力 肺循环总阻力 体循环阻力 左室功 左室每搏功 右室功 右室每搏功
正常值
100~250dn·s·cm- 5 150~300dn·s·cm- 5 770~1500dn·s·cm- 5
计算参数 心脏指数 每搏指数 肺血管阻力指数 体循环阻力指数 左室功指数 左室每搏功指数 右室功指数 右室每搏功指数
累及器官：
肝、肺、肾
外科重症——
发生在围术期，由创伤、手术或处理 失当引发的重要器官或系统功能障碍
1.创伤：车祸、工伤、斗殴 2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤
重症的危险性在哪里？
器官功能障碍→衰竭→死亡
何谓监测治疗？
监测什么？
呼吸、循环功能 血液、肝肾功能
为了什么？
掌握病情，指导治疗，评估预后
外科重症监测与治疗
外科教研室
目的与要求
掌握：
急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断 呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗
熟悉：
机械通气的适应症及常用通气模式 呼吸器的调设与参数设置
了解：
呼吸器撤离及其标准 呼吸循环监测的并发症及防治
重点与难点
重点：
围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估 外科重症的诊断与基本处理方法
CVP与ABP关系的临床意义
CVP 动脉BP
临床意义
低 低 正常 正常 高
低 正常 低 正常 低
血容量不足 血容量轻度不足 心功能不全，血容量相对过多 容量血管收缩，肺循环阻力高 心排血量低，血管过度收缩
按血流动力特征对外科休克分类
血容量不足： 低血容量休克 血管功能失常：分布性休克 心功能不全： 心源性休克 血流通路受阻：梗阻性休克
Swan-Ganz导管历史和现状
▪ 1970年进入临床 ▪ USA每年售出150万根导管
置入导入鞘
置入漂浮导管
漂浮导管监测原理
心排血量测定
循环参数
心功能参数
心排血量（CO）
心脏指数(CI) 每搏指数(SI) 左室作功(LVWI) 左室每搏功(LVSWI) 右室作功(RVWI) 右室每搏功(RVSWI)
呼吸动力监测
常用呼吸功能监测参数
参数
正常值
机械通气指征
潮气量(VT) 呼吸频率(RR)
死腔量／潮气量(VD／VT) 二氧化碳分压(PaCO2) 氧分压(PaO2) 血氧饱和度(SaO2) 肺内分流量(Qs／Qt)
肺活量(VC)
最大吸气力(MIF)
5～7ml／kg 12～20bpm 0.25～0.40 35～45mmHg 80～100mmHg 0.96～1.00 0.03～0.05 65～75ml／kg 75～100cmH2O
↑ ↑ ↑ ↑
PCWP
↓ ↑ － － － ↑
PADP/PCW P
= = = > > =
注：↑：高于正常，一：正常，↓：低于正常，＝：两者相等，＞：前者大于后者， RAP：右心房压力，PADP：肺动脉舒张压
(二)呼吸系统监测
呼吸动力：外呼吸 通气效果：内呼吸（血气分析） 物理征象：胸部照片，肺水
几类型休克的血流动力学特征
休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP
低血容量休克 ↓ ↑
↓
↑
↓
心源性休克
↓↑
↓
↑
↑
感染性休克
↓↑
↓-↑
↓-↑
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神经性休克
↓↑
↓
↓
↓
过敏性休克
↓ ↓↑
↓
↓
↓
低心排血量的鉴别与诊断
诊断
低血容量 左心衰 右心衰 肺栓塞 慢性肺高压 心包填塞
RAP/CVP
↓ －↑
正常值 2.5~4.0L·min- 1·m- 2 40~65ml·beat-1·m- 2 225~315dn·s·cm-5 1900~2400 dn·s·cm-
5
2.9~4.2kg·m·m- 2 40~60g·m·m -2 0.54~1.1kg·m·m - 2 5~10 g·m·m- 2
计算公式
CO÷BSA(体表面积) CO×1000÷(HR×BSA) MPAP－PCWP×80×BSA÷CO MAP－RAP×80×BSA÷CO 0.0136×(MAP－PCWP)×CI 0.0136×(MAP－PCWP)×SI 0.0136×(MPAP－RAP)×CI 0.0136×(MPAP－RAP)×SI
<4 ml／kg ＞35 ＞0.60 ＞55 ＜70(吸O2) 0.92 ＞0.20 ＜15 ml／kg ＜25 cmH2O
物理征象
胸部照片 肺水监测
血气分析
PaCO2 PaO2 SaO2 P(A-a)O2 CaO2 PaO2 /FiO2
涉及：肺、心脏
患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。 术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。
涉及：肝
病例介绍3
男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸 于97年11月13日行根治术，手术尚顺利 术后呼吸困难逐渐加重、低氧血症、尿少，
全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高