妊娠合并急性脂肪肝的诊断和处理_罗虹

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（收稿日期：２００７－１０－２９）

妊娠合并肝病，是孕妇较常见的病症，属高危产妇范畴。一般正常妊娠时，肝脏就有一定的生理改变，妊娠中后期容易出现一些并发症，如剧吐、先兆子痫、子痫等，可引起肝损害。妊娠还可诱发某些特有的肝病，如妊娠肝内胆汁淤积，急性脂肪肝等。无论是妊娠合并肝病或肝病基础上的妊娠，均可增加孕妇体能消耗，极易引起流产或早产，并导致胎儿死亡。足月妊娠分娩时，由于凝血功能障碍，可导致大量出血。故妊娠中晚期肝病易趋于重症，母婴病死率较高。早期妊娠肝病的预后一般较好，但中晚期妊娠肝病则相对较重，预后欠佳。中晚期妊娠肝病中，以病毒性肝炎居多，约占６０％左右，妊娠特有肝病，如急性脂肪肝，胆汁淤积等占１０％左右，其他类型肝病占３０％左右。对于妊娠合并肝病，应尽早明确诊断，并予以恰当的处理，是争取良好预后的关键。本文着重讨论急性脂肪肝、急性重症肝炎的诊断和处理。

１妊娠急性脂肪肝

１．１概况

妊娠急性脂肪肝（Ａｃｕｔｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＡＦＬＰ）是一种妊娠期严重并发症，其病因尚不明确。ＡＦＬＰ多发生于妊娠晚期近足月，起病急骤，病情凶险，以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多脏器损害，母儿病死率高。国外报道ＡＦＬＰ发病率为１／７０００￣１／１６００［１］，国内则为３／１００万￣１／１３０００［２］。１９８０年以前报道的母儿死亡率为８５％，随着诊疗水平的提高及对本病认识的深入，近年来报道的孕产妇死亡率为０￣１８％，围产儿死亡率为１５％￣２３％。虽然母儿死亡率有所降低，但对该病进行早期诊断及处理对于进一步降低母儿病死率，改善母儿结局具有重要意义。

１．２如何进行早期诊断

ＡＦＬＰ是发生于妊娠晚期的严重并发症，多发生于孕２８￣４０周，平均３６周左右；国内外均报道：初产妇、多始妊娠、男胎和先兆子痫是其高发因素［３］。患者早期症状多不典型并且较轻，易被忽视，但本病发展迅速，在短期内造成全身多系统功能障碍，故应高度重视。当临床上出现恶心、呕吐、黄疸等消化道症状及肝功能损害，尤其以胆红素增高为主时，应高度警惕妊娠急性脂肪肝的存在，并及时地做相应的影像学检查。

近年来，常采用非侵入性方法对ＡＦＬＰ进行早期诊断。正常肝脏含有５％的脂肪，而在本病晚期时脂肪含量可增加到５０％，此时，超声检查显示，肝脏弥漫性回声及反射增强，有“亮肝”之称。ＣＴ扫描显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润肝实质密度衰减。肝组织学检查是唯一确诊方法，但是，由于患者常常合并ＤＩＣ，肝穿刺活检在临床上受到限制，实用性较低，也是目前争论的焦点问题，应及早在ＤＩＣ发生之前做好肝穿刺活检。总之，ＡＦＬＰ的诊断主要是基于临床表现和实验室检查，只有在病原学等其他方面与急性病毒性肝炎鉴别不清时，或某些少见病例诊断不清时才考虑肝组织穿刺活检。

此外，ＡＦＬＰ还需与其他妊娠相关疾病相鉴别，如妊娠重症肝炎、ＨＥＬＰ综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）等。

１．３处理

１．３．１及时终止妊娠ＡＦＬＰ一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。有学者认为［４］，ＡＦＬＰ为妊娠特发性肝病，因在妊娠终止和适当的治疗后，特殊化和病理学方面的变化可以恢复，所以称之为可逆性围产期肝衰（Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｐｅｒｉｐａｒｔｕｍｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ）。目前，及时终止妊娠被认为是治疗ＡＦＬＰ的关键措施，至于选择何种方式终止妊娠，目前国内外尚无统一结论，多数学者倾向于剖宫产。此外，对于有凝血功能异常者手术前输冰冻血浆、新鲜血液、血小板，可以减少术中出血。由于ＡＦＬＰ产后出血率极高，故终止妊娠同时应考虑行子宫切除术或

妊娠合并急性脂肪肝的诊断和处理

罗虹

（辽宁省辽阳市第三人民医院妇产科，辽宁辽阳１１１０００）

［摘要］妊娠期急性脂肪肝与重型肝炎是发生在妊娠晚期或产褥早期的严重而少见的致命性并发症。起病急骤，病情凶险，如对本病的早期症状和体征认识不足，延误诊断，就会造成母婴死亡。本文着重讨论妊娠期急性脂肪肝和重型肝炎的诊断及处理，以改善母儿的预后，获得良好的妊娠结局。

［关键词］妊娠；脂肪肝；重型肝炎诊断处理

［中图分类号］Ｒ７１４．２５［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７３－９７０１（２００８）０７－６９－０２

ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６９

子宫动脉栓塞术。

１．３．２综合治疗，防止多器官功能衰竭由于多数患者出现严重肝肾功能衰竭、肝性脑病、ＤＩＣ等并发症，所以在做出产科处理的同时，积极的综合治疗是抢救成功的关键。包括被充血容量，纠正低血糖、电解质紊乱及酸中毒，补充凝血因子，抗感染及纠正ＤＩＣ，保肝治疗等一系列对症处理。另外可通过大剂量轮换输入新鲜血浆和白蛋白减轻黄疸，改善预后，但肾衰时白蛋白慎用，肾衰时可于腹腔留置橡胶引流管，以达到腹膜透析作用，有助于肝脏解毒及肾衰患者，还可缓解腹胀等症状。

近年来，国外采用肝移植［５］和人胎肝细胞移植［６］治疗ＡＦＬＰ有许多成功的报道，对出现暴发性肝炎的孕妇国外提倡行肝移植治疗；但是，国内学者在进行积极综合治疗的基础上，通过应用分子吸附循环系统（ＭＡＲＳ）及血浆置换等人工肝支持系统进行治疗，最终获得较好疗效。人工肝支持系统有效地降低了孕产妇的死亡率，且较肝移植切实可行，值得在临床上推广应用。本病产后临床症状数周可逐渐消失，但各脏器组织病理学上改变约需数月才能恢复，产后仍需密切观察，慎用避孕药物及肝损药物。

２妊娠合并急性重症肝炎

２．１概况

重型肝炎是一种常见病、多发病，是短期内大量肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类综合征，主要表现为黄疸、凝血功能障碍等。重型肝炎的概念、名称不一，国内亦称重症肝炎，国外称暴发型肝炎，还因原因不名提出急性肝衰竭、暴发性肝衰竭等概念。该病特点为发展迅速、病情严重、症状复杂、并发症多、病死率高，但潜在可逆转。由于妊娠已造成孕妇的肝脏负担加重，若发生重型肝炎则使患者肝炎发生率是非妊娠肝炎的６６倍。在我国，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次为药物性肝炎、自身免疫性肝炎［５］。妊娠合并重型肝炎的治疗迄今仍是围生医学及肝病邻域中亟待解决的难题。此病本身并无特异治疗方法，目前仍以综合疗法为主［５］。

２．２诊断

诊断依靠临床诊断和组织病理学诊断。

２．３处理

２．３．１综合治疗

（１）一般处理：绝对卧床休息，由专人护理，适当予以精神鼓励有助于减轻病人心理负担。予高碳水化合物、低脂、低蛋白、富含大维生素的饮食，监测各项指标等。

（２）加强对症支持治疗：①保持水、电解质及酸碱平衡。②纠正低蛋白血症。③纠正低血糖。④纠正凝血功能。

（３）改善肝功能和促进肝细胞再生：①辅助肝脏解毒功能与护肝治疗：该类药物有葡醛内酯（ｇｌｕｃｕｒｏｌａｃｔｏｎｅ，肝泰乐）、甘草酸二铵（ｄｉａｍｍｏｎｉｕｍｇｌｇｃｙｒｒｈｉｚｎａｔｅ，甘利欣）、复方甘草甜素（美能）、多烯磷脂酰胆碱（易善复）及抗氧化剂［如还原型谷胱甘肽和Ｎ－乙酰半胱氨酸（ＮＡＣ）］）等。②促肝细胞再生：该类药物包括高血糖素－胰岛素联合治疗、门冬氨酸钾镁注射液、促肝细胞生长素、前列腺素Ｅ１、胎肝细胞悬液等。

（４）积极防治并发症：重型肝炎患者病程中常常会出现多种并发症，肝性脑病是最常见的，其他如出血、感染、肝肾综合征等都严重影响着预后，特别是产后出血和ＤＩＣ是妊娠重型肝炎常见的死亡原因，故积极预防和治疗并发症是提高存活率的关键。

（５）免疫治疗与抗病毒治疗：短期使用肾上腺皮质激素可促胎肺成熟，同时对改善中毒症状、抑制免疫反应有一定作用。胸腺肽ａ１可提高机体免疫功能，减少炎症介质和促肝细胞再生的疗效。丙种球蛋白也有增加机体免疫功能的作用。关于妊娠合并重型肝炎的抗病毒治疗，目前尚无成熟的观点和结论，但应禁用干扰素和病毒唑［６］，常用的药物有拉米夫定。

（６）人工肝治疗、肝移植与肝细胞移植：人工肝治疗通过清除肝衰竭所产生的各种有害物质，并补充有效凝血因子和正常的营养物质，达到部分替代肝脏功能的作用，为肝衰竭病人提供维持肝脏再生和肝脏功能的宝贵机会，同时为择期肝脏移植提供了时机。肝移植是终末期肝病的最终治疗手段。国内外已有多例孕产妇移植成功的报道，但受供肝来源、免疫排斥、经费等问题及保存供体时间的限制。肝细胞移植近年来发展较快，到目前为止全世界接受肝细胞移植的肝衰竭病人已愈千例。

２．３．２产科处理妊娠合并重型肝炎的早孕患者待病情稳定后宜施行人工流产术。对于中、晚期妊娠患者的处理尚有争论，治疗上提倡先予综合治疗，稳定病情，选择恰当时机终止妊娠，以提高母婴存活率。终止妊娠的分娩方式目前倾向于使用剖宫产术，分娩仅适用于已临产的经产妇、子宫颈条件成熟、估计短时间内可结束分娩者。

术前充分准备，着重补充凝血因子，纠正凝血功能异常，作好各项抢救的准备工作；术时宜选用局麻或硬膜外麻醉；手术行纵切口，要求操作熟练，止血完善。胎儿娩出后注射宫缩剂，使胎盘自行娩出。视出血情况果断决定是否切除子宫，严防产后大出血的发生。控制静脉输入量，术后监测生命体征及尿量、中心静脉压等各项指标；继续加强抗感染，支持治疗，对症处理，防治并发症。经产妇或初产妇临产后情况顺利经阴道分娩者，亦应参照以上要点，缩短产程，减少损伤和产后出血。

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（收稿日期：２００７－１０－２１）

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