急性心肌梗死常见并发症的处理要点

急性心肌梗死合并心脏破裂 患者，男性，73岁。既往曾先后因心 绞痛、急性心肌梗死在我院心内科两次住 院，3天前又因突发性胸痛、呼吸困难，急 诊入院。经过检查，发现患者心音减弱、 心界扩大、意识模糊、血压70/50mmHg。
X线胸片大量心包积液。抽血不久后，患 者突然血压明显下降，采取抢救未能挽救 患者生命，于入院1小时后突然死亡。入院 辅助检查未提示心肌损害标记物和心脏彩 超存在异常。
病例剖析：心脏破裂是急性心梗早期 死亡的主要原因之一，心肌梗死后心脏破 裂包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳 头肌破裂3种类型，常导致心脏电机械分 离和心包填塞等并发症，一般抢救措施无 效，是心肌梗死患者住院期间死亡的重要 原因之一。
心室游离壁破裂是心脏破裂最常见的 一种，常发生于第1周，其高峰在心肌梗死 后24小时内。本例患者很可能是属于此等 情况。及时发现并立即采取心脏手术治疗 是治疗本例患者的唯一手段。当时病情危 急，经治医师与患者家属沟通后，家属拒 绝手术检查，放弃治疗。
竭、血管内血栓形成与室壁瘤等其他严
重情况，限于篇幅，以后另文阐述。正
因为急性心肌梗死的并发症多种多样，
复杂多变，因此掌握上述处理要点十分
重要。■
（发稿编辑：李瑞枫）
35 2019.02 No.6
目前对于心脏破裂的发生机制研究仍 以动物试验为主，缺乏循证医学证据，迄 今治疗也没有达成共识。有一些临床研究 提示应用ACEI与ARB可以减少急性心肌梗 死后心脏破裂的发生，也有研究建议在急 性心肌梗死发生早期使用β受体拮抗剂降 低心脏破裂的发生率，这些都只是建议， 需要临床研究证据。
小结
急性心肌梗死还可以并发心力衰
再行电击，可提高成功率。若身边无除 颤器，应首先予患者心前区作捶击2～3 下，随后立即进行胸外心脏按压。同时 应该使用药物除颤（如利多卡因、普鲁 卡因胺以及胺碘酮等）。
急性心肌梗死后心包炎 患者，女性，48岁，因突发心前区 剧烈疼痛，伴呼吸困难，来我院急诊科就 诊，床边心电图显示多导联ST段抬高，诊 断急性心肌梗死，收入院。经过治疗后， 症状缓解。一般情况尚好，心律整齐，血 压正常。第6天起，患者突然心痛复发，体 检发现心脏增大，可闻及心包摩擦音。心 脏超声显示存在少量心包积液，心电图检 查心肌无明显恶化性损害，诊断为急性心 肌梗死后心包炎，及时给予药物处理后， 症状改善，2周后出院。 案例分析：本例患者为典型急性心肌 梗死后心包炎，此类心包炎一般都出现于 急性心肌梗死后早期，可归为心肌梗死后 综合征。该病具有局限性，通常都能很快 自愈，主要治疗是止痛消炎对症处理，一 般使用非甾体类消炎药后即刻奏效。少数 非甾体类消炎药无效者可改用肾上腺皮质 激素。药物治疗不宜时间过长，因为此类 药物可影响血小板功能，有使心肌疤痕组 织变薄的危险。
急性心肌梗死后室颤 患者，男性，73岁。既往有慢性阵发 性胸痛伴心悸病史，曾在我院心内科经过 各方面检查后诊断为冠心病心绞痛，无高 血压、糖尿病、心律失常等危险因素，服 用硝酸异山梨脂片和阿托伐他汀治疗。10 天前突然再次发生胸痛伴心悸，其程度较 前更为剧烈，持续时间更长，服用硝酸甘 油无效，来我院急诊科就诊，急诊心电图 提示系急性心肌梗死，收住院。 经过抢救以后，病情逐渐好转，转 到康复科继续观察治疗。今晨突发严重心 悸，呼吸困难，立即进行心电图检查，结 果提示：QRS-T波群完全消失，代之以形 态不同、大小各异、间距极不匀齐的颤动 波（f波），频率为250～500次/分，颤动 波之间无等电线。确诊为急性心肌梗死后 合并急性室颤。立即给予患者非同步直流 电除颤，同时给予利多卡因静脉点滴、吸 氧、防止气道阻塞等处理后，患者症状好 转，转危为安。 案例剖析：室颤为急性心肌梗死后 并发心律失常中最为危重的临床情况， 直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的 首选措施，应争取在短时间内（1～2分 钟，4分钟内除颤，成功率50%以上，4 分钟以后成功率仅为4%）除颤，若无效 可静脉或气管注入、心内注射肾上腺素 或托西溴苄铵（溴苄胺）或利多卡因，
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诊疗康 复
急性心肌梗死Βιβλιοθήκη 见并发症的处理要点文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
急性心肌梗死是冠心病中最严重、 死亡率最高的临床情况，而急性心肌梗 死并发症更是其病死率升高的重要原 因。我们用下面3个病例，讲讲并发症的 处理要点。