检验科临床检验质控评价管理手册

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操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本制度手册的内容，严格按照操作规程操作！

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GLSC_07-0 临床检验质控评价管理小组为更好的开展质控评价管理

检验科成立质控评价管理小组对临床检验中心质控评价进行分工管理组长：XXX

下分三个管理小组

血液管理小组：XXX

成员：XXX、XXX

职责：

1.开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。

2.开展标本容器错误率评价，建立质量控制指标。

3.开展标本采集量错误率评价，建立质量控制指标。

4.开展抗凝标本凝集率评价，建立质量控制指标。

5.开展标本溶血率评价，建立质量控制指标。

6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。

7.开展检验报告不正确率评价，建立质量控制指标。

微生物临检管理小组：XXX

成员：XXX、XXX（兼）

职责：

8.开展危急值通报率评价，建立质量控制指标。

9.开展危急值通报及时率评价，建立质量控制指标。

10.开展检验前周转时间评价，建立质量控制指标。

11. 开展实验室内周转时间评价，建立质量控制指标。

12.开展血培养污染率评价，建立质量控制指标。

质控生化免疫管理小组：XXX

成员：XXX（兼）、XXX

职责：

13.开展室内质控项目开展率评价，建立质量控制指标。

14.开展室内质控项目变异系数不合格率评价，建立质量控制指标。

15.开展室间质评项目参加率评价，建立质量控制指标。

16.开展室间质评项目不合格率评价，建立质量控制指标。

17.开展实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）评价，建立质量控制指

标。

18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。

GLSC_07-1 开展标本类型错误率评价的工作流程

1 目的

为了对临床申请检验项目所需的标本类型与护理人员采集所用的标本类型一致性进行监控，及时发现标本类型的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本类型错误率评价的质量控制程序。 2 范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的所用标本类型。 3 方法

每个专业组按标本类型（血液、尿液、粪便、痰液、胸腹水、分泌物等）每个月统计每月标本类型错误的总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。 4 解释

4.1 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 4.2 计算公式：

标本类型错误率= 类型不符合要求的标本数同期标本总数 ×100%

4.3 意义：反映用于标本类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 4.4 举例：类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。 5 限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本类型错误率≤0.50%。

6 职责

6.1 质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2 检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3 标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本类型错误）。

6.4 质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本类型与申请检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率（注：主要为单纯的类型差错，如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血等）、每月按专业评估分析标本类型错误率，并有记录。

6.5 质量控制小组根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-2 开展标本容器错误率评价的工作流程

1 目的

为了对临床申请检验项目所需的标本容器与护理人员采集所用的标本容器一致性进行监控，及时发现标本容器的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本容器错误率评价的质量控制程序。 2 范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本所用的容器。 3 方法

质控组按标本容器统计每月标本容器错误数量的总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。 4 解释

4.1 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 4.2 计算公式： 标本容器错误率= 采集容器不符合要求的标本数

同期标本总数

×100%

4.3 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 4.4 举例：标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同，如护士采血时使用EDTA 抗凝管采集全血用于凝血检查。 5 限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟定标本容器错误率≤0.50%。