患者病情评估培训培训课件

患者病情评估培训
2/25/2021
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、 住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评 估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包 括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新 入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患 者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
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医师对患者病情评估
•住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患 者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要 求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入 院的原因、再次手术原因进行评估。
•患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者 转院治疗，并做好必要的知情告知。
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明 确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依 从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此 为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安 全。
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病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持
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医师对患者病情评估
•医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检 查和相关辅助检查等手段进行。
•按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、 入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小 时内填写《患者病情评估表》
•手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风 险评估制度》进行术前评估。
•患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管 医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估 。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
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确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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病情评估的方法
一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行 检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
门诊处方治疗
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评
估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 百度文库、转科病人：转科前及转科后
•对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评 估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮 食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
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护理对患者的病情评估
（一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并 记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态； ③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力 和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育 需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住 情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施 ，并提供必要的教育及帮助。
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护理对患者的病情评估
2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录； 评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变 化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验 室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生 理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估 ，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由 有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
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病情评估的目的
二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变 化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评 估。
三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取 有效措施，保护患者隐私。
四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不 能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家 属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
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三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出
院。
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
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评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
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护理对患者的病情评估
（二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天 、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：① 按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状 态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患 者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状 管理；⑩治疗依从性。
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急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
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评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院