PM4-张志强-浅谈脑卒中的康复治疗

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运动再学习是Carr等提出的一种运动疗法, 它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视 为一种再学习或再训练的过程。它主要以神经生 理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论 基础,以作业或功能为导向,在强调患者主观参 与和认知重要性的前提下,按照科学运动学习方 法对患者进行教育以恢复其运动功能。此法主要 用于中风患者,也可用于其他运动障碍的患者。 重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉活动练 习和控制作业中的各个运动成分,认为康复应该 是对患者有意义的、现实生活活动的再学习,而 不只是易化或练习非特异性的活动。
• 一般认为,病情过于严重或不稳定患者 (如严重感染、急性心肌梗死、重度代偿 性心功能不全、不稳定性心绞痛、急性肾 功能不全),由于不能耐受、配合康复治 疗或有可能加重病情,不易和难以进行主 动性康复训练,但抗痉挛体位、体位变化 和关节被动运动等预防性康复手段,只要 不影响抢救,所有患者均可进行。一旦这 些禁忌症稳定、得到控制和好转,则多又 成为主动康复的适应证。
本世纪40年代后期开始,国际上先后出现一 些治疗脑损伤后运动障碍的技术与方法,主要有 Bobath方法、Brunnstrom方法、Rood方法及神 经肌肉本体易化PNF方法等。这些技术和方法在 数十年的临床实践中有所发展,取得一定疗效, 并逐渐形成了一个治疗技术体系,称为神经发育 疗法(neurodevelopment therapy,NDT)和神经 生理学疗法(neurophysi ological therapy,NPT),统称为易化技术或促进技术 (facilitation technique).
• (二)康复医疗是一个从急性期至后遗症期的 连续过程,既要注意急性期预防性康复,恢复 期促进恢复的主动性康复,又要注意后遗症期 的维持和适应性康复。 • (三)应采取目标指向性治疗(goal-directed treatment) 在充分进行预后预测的基础上,由患者、家属 和专业人员共同制定切实可行的家庭和社会复 归目标。 (四)由于脑卒中患者障碍的复杂性及单一治疗 效果的局限性,应采用综合的治疗和刺激手段。
二 相关说明的问题
• (一)容易产生的误解 • (二)治疗技术的内涵 • (三)平时患者管理的重要性
• 5康复医疗应从急性期开始 • 在患者生命体征稳定、神经学症状不在发 展后48小时即可开始治疗,以便尽可能地 减轻废用(包括健侧)。某些误用很难纠 正,故早期正确的训练非常重要。应该首 先着眼于患者的恢复性训练,防止习得性 废用(leamed nouse),不宜过早地应用代偿 手段。康复训练要达到足够的量才能取得 最佳效果,但宜从小量开始,在不引起或 加重异常运动反映的前提下,逐渐增加活 动量,可采取少量多次的方法,避免患者 过度疲劳,引起危险和强化异常模式。
毫无疑问,易化技术的产生和应用,与 肌肉再教育相比而言,是一个很大的进展, 它使神经康复技术从徘徊在周围神经水平 跃进到中枢神经水平,扩大和深化了康复 医学的理论与实践的领域。
但是,80年代初J.H.Carr等认为易化 技术的主要不足是结合患者的实际需要训 练其日常生活的基本功能不够,分析运动 问题不够,理论上仍只源于神经生理学的 考虑,忽视了近年来运动科学、生物力学、 行为科学、认知心理学等理论成果,同时 在疗效上也不够理想。因此,他们认为现 代康复的一个方向性的工作是将侧重点从 易化技术转向运动控制再学习(简称运动 再学习或运动控制模式),从经验主义转 向应用运动科学。
这些技术各具特点,其共同理论基础为: (1)脑控制运动而非肌肉。因此,对脑损伤的康 复要强调运动模式的改善,这是易化技术概念的 核心。(2)应用特殊的感觉刺激,特别是本体感 觉刺激可改变或易化患者的运动模式,这是易化 技术的奠基石。(3)中枢神经系统是分等级的结 构,高级中枢控制较低级的中枢。因此,脑损伤 的康复治疗应以重建高级中枢抑制控制为目的。 (4)脑损伤的恢复遵循一定的顺序,即模仿婴儿 正常运动发育的顺序。
浅谈脑卒中的康复治疗
中国医科大学康复医学中心
张志强
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一康复的定义 二康复≠恢复 三脑卒中康复医疗原则 四常用的康复治疗技术
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一、康复的定义 康复一词,译自英语Rehabilitation。 是由词头re、词干habilis和词尾ation, 合成而成的。其中re-是重新的意思, habilis是使得到能力或适应的意思, ation是行为状态的结果。因此 rahabilitation是重新得到能力或适 应正常社会生活的意思。康复用于 现代医学领域,主要是指身心功能、 职业能力、社会生活能力的恢复。
四 常用的康复治疗技术
一 、 易 化 技 术 或 促 进 技 术 ( facilitation technique). 与运动再学习 本世纪的前半叶,由于治疗小儿麻痹的需要, 针对受累的神经和肌肉,进行肌肉再教育 (muscle reeducation),采取手法肌力测定和 肌力训练,取得了较好的效果。但是,此法适用 于周围神经疾患的康复,而不完全适用于脑损伤 后所引起的运动障碍的康复,如中风、脑外伤后 的偏瘫、脑性瘫痪等。
此新模式关于运动控制的主要设想为:(1)重 获运动的能力(2)以预期的和变化的两 种形式进行运动控制训练。把姿势调整和患肢运动 结合起来。(3)特殊的运动作业控制最好通过练习 该作业来获得;同时,这样的作业需要在各种环境 中练习。(4)与运动作业有关的感觉输入有助于动 作 的 调 节 。 Carr 等 制 订 了 运 动 评 量 表 ( motor assessment scale,MAS),此治疗方法的产生是继 易化技术后神经康复治疗的进展,目前已在一些国 家推广应用。
• 我国历来把康复作为疾病后完全“恢 复”的同义词,这使我国对康复的理 解与国际上有相当大的差异。这是值 得注意的。在香港把Rehabilitation 译为复康;在台湾译为复健,这也是 我们应当注意的。
三脑卒中康复医疗原则
(一)掌握好脑卒中康复的适应症和禁忌症 对于可以完全自然恢复的轻症患者(短暂性 脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能缺损)一般 无需康复治疗,但高龄体弱者在卧床其间,有必 要进行一些简单的预防性康复治疗(如关节被动 活动),以防止出现废用性并发症。对于重度痴 呆、植物状态等重症患者,既是强化康复治疗也 难以取得什么效果,重点是加强护理,防治并发 症。介于两者之间的患者才是康复治疗的适应症。
• 一般而言,患者意识清楚生命体征稳定并 且无进行性加重表现后一至两天,就应该 开始主动性康复训练。在不伴有意识障碍 的轻症脑卒中,病后第二天就可在严密观 察下开始主动性康复训练,但开始活动量 要小。由于蛛网膜下腔出血和脑栓塞近期 再发着可能性大,在未行手术治疗的蛛网 膜下腔出血患者,要观察一个月左右才能 谨慎地开始康复训练。在脑栓塞患者康复 训练前如查明栓子来源并给予相应处理, 在向患者及家属交待有关事项后再开始训 练比较稳妥。
• 1981年
• WHO医疗康复专家委员会又把康复定义 • 为:“康复是指应用各种有用的措施以 • 减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
• 二 康复≠恢复 • 在我国语言中康复(Rehabilitation)与疾 • 病后的恢复(Recovery)是同义的, • Recovery一般是指患病后健康水平下降, 治疗和休息后健康恢复到病前水平,亦即 达到了100%的恢复。但Rehabilitation所 指的康复却是指伤病后健康水平下降,虽 经积极处理,但己形成残疾,健康水平复 原不到原先水平的情况,亦即达不到100% 的恢复。
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