PM4-张志强-浅谈脑卒中的康复治疗

毫无疑问，易化技术的产生和应用，与 肌肉再教育相比而言，是一个很大的进展， 它使神经康复技术从徘徊在周围神经水平 跃进到中枢神经水平，扩大和深化了康复 医学的理论与实践的领域。
但是，80年代初J.H.Carr等认为易化 技术的主要不足是结合患者的实际需要训 练其日常生活的基本功能不够，分析运动 问题不够，理论上仍只源于神经生理学的 考虑，忽视了近年来运动科学、生物力学、 行为科学、认知心理学等理论成果，同时 在疗效上也不够理想。因此，他们认为现 代康复的一个方向性的工作是将侧重点从 易化技术转向运动控制再学习（简称运动 再学习或运动控制模式），从经验主义转 向应用运动科学。
二 相关说明的问题
• （一）容易产生的误解 • （二）治疗技术的内涵 • （三）平时患者管理的重要性
• 一般认为，病情过于严重或不稳定患者 （如严重感染、急性心肌梗死、重度代偿 性心功能不全、不稳定性心绞痛、急性肾 功能不全），由于不能耐受、配合康复治 疗或有可能加重病情，不易和难以进行主 动性康复训练，但抗痉挛体位、体位变化 和关节被动运动等预防性康复手段，只要 不影响抢救，所有患者均可进行。一旦这 些禁忌症稳定、得到控制和好转，则多又 成为主动康复的适应证。
运动再学习是Carr等提出的一种运动疗法， 它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视 为一种再学习或再训练的过程。它主要以神经生 理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论 基础，以作业或功能为导向，在强调患者主观参 与和认知重要性的前提下，按照科学运动学习方 法对患者进行教育以恢复其运动功能。此法主要 用于中风患者，也可用于其他运动障碍的患者。 重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉活动练 习和控制作业中的各个运动成分，认为康复应该 是对患者有意义的、现实生活活动的再学习，而 不只是易化或练习非特异性的活动。
本世纪40年代后期开始，国际上先后出现一 些治疗脑损伤后运动障碍的技术与方法，主要有 Bobath方法、Brunnsຫໍສະໝຸດ Baidurom方法、Rood方法及神 经肌肉本体易化PNF方法等。这些技术和方法在 数十年的临床实践中有所发展，取得一定疗效， 并逐渐形成了一个治疗技术体系，称为神经发育 疗法（neurodevelopment therapy,NDT）和神经 生理学疗法（neurophysi ological therapy,NPT）,统称为易化技术或促进技术 （facilitation technique）.
这些技术各具特点，其共同理论基础为： （1）脑控制运动而非肌肉。因此，对脑损伤的康 复要强调运动模式的改善，这是易化技术概念的 核心。（2）应用特殊的感觉刺激，特别是本体感 觉刺激可改变或易化患者的运动模式，这是易化 技术的奠基石。（3）中枢神经系统是分等级的结 构，高级中枢控制较低级的中枢。因此，脑损伤 的康复治疗应以重建高级中枢抑制控制为目的。 （4）脑损伤的恢复遵循一定的顺序，即模仿婴儿 正常运动发育的顺序。
四 常用的康复治疗技术
一 、 易 化 技 术 或 促 进 技 术 （ facilitation technique）. 与运动再学习 本世纪的前半叶，由于治疗小儿麻痹的需要， 针对受累的神经和肌肉，进行肌肉再教育 （muscle reeducation），采取手法肌力测定和 肌力训练，取得了较好的效果。但是，此法适用 于周围神经疾患的康复，而不完全适用于脑损伤 后所引起的运动障碍的康复，如中风、脑外伤后 的偏瘫、脑性瘫痪等。
此新模式关于运动控制的主要设想为：（1）重 获运动的能力是一个学习的过程；残疾人和非残疾 人具有同样的学习需要。（2）以预期的和变化的两 种形式进行运动控制训练。把姿势调整和患肢运动 结合起来。（3）特殊的运动作业控制最好通过练习 该作业来获得；同时，这样的作业需要在各种环境 中练习。（4）与运动作业有关的感觉输入有助于动 作 的 调 节 。 Carr 等 制 订 了 运 动 评 量 表 （ motor assessment scale,MAS），此治疗方法的产生是继 易化技术后神经康复治疗的进展，目前已在一些国 家推广应用。
• 1981年
• WHO医疗康复专家委员会又把康复定义 • 为：“康复是指应用各种有用的措施以 • 减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
• 二 康复≠恢复 • 在我国语言中康复(Rehabilitation)与疾 • 病后的恢复(Recovery)是同义的， • Recovery一般是指患病后健康水平下降， 治疗和休息后健康恢复到病前水平，亦即 达到了100%的恢复。但Rehabilitation所 指的康复却是指伤病后健康水平下降，虽 经积极处理，但己形成残疾，健康水平复 原不到原先水平的情况，亦即达不到100% 的恢复。
• （二）康复医疗是一个从急性期至后遗症期的 连续过程，既要注意急性期预防性康复，恢复 期促进恢复的主动性康复，又要注意后遗症期 的维持和适应性康复。 • （三）应采取目标指向性治疗（goal-directed treatment) 在充分进行预后预测的基础上，由患者、家属 和专业人员共同制定切实可行的家庭和社会复 归目标。 （四）由于脑卒中患者障碍的复杂性及单一治疗 效果的局限性，应采用综合的治疗和刺激手段。
• 5康复医疗应从急性期开始 • 在患者生命体征稳定、神经学症状不在发 展后48小时即可开始治疗，以便尽可能地 减轻废用（包括健侧）。某些误用很难纠 正，故早期正确的训练非常重要。应该首 先着眼于患者的恢复性训练，防止习得性 废用（leamed nouse),不宜过早地应用代偿 手段。康复训练要达到足够的量才能取得 最佳效果，但宜从小量开始，在不引起或 加重异常运动反映的前提下，逐渐增加活 动量，可采取少量多次的方法，避免患者 过度疲劳，引起危险和强化异常模式。
• 我国历来把康复作为疾病后完全“恢 复”的同义词，这使我国对康复的理 解与国际上有相当大的差异。这是值 得注意的。在香港把Rehabilitation 译为复康；在台湾译为复健，这也是 我们应当注意的。
三脑卒中康复医疗原则
（一）掌握好脑卒中康复的适应症和禁忌症 对于可以完全自然恢复的轻症患者（短暂性 脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能缺损）一般 无需康复治疗，但高龄体弱者在卧床其间，有必 要进行一些简单的预防性康复治疗（如关节被动 活动），以防止出现废用性并发症。对于重度痴 呆、植物状态等重症患者，既是强化康复治疗也 难以取得什么效果，重点是加强护理，防治并发 症。介于两者之间的患者才是康复治疗的适应症。
浅谈脑卒中的康复治疗
中国医科大学康复医学中心
张志强
• • • •
一康复的定义 二康复≠恢复 三脑卒中康复医疗原则 四常用的康复治疗技术
• • • • • • • • • •
一、康复的定义 康复一词，译自英语Rehabilitation。 是由词头re、词干habilis和词尾ation， 合成而成的。其中re-是重新的意思， habilis是使得到能力或适应的意思， ation是行为状态的结果。因此 rahabilitation是重新得到能力或适 应正常社会生活的意思。康复用于 现代医学领域，主要是指身心功能、 职业能力、社会生活能力的恢复。
• 一般而言，患者意识清楚生命体征稳定并 且无进行性加重表现后一至两天，就应该 开始主动性康复训练。在不伴有意识障碍 的轻症脑卒中，病后第二天就可在严密观 察下开始主动性康复训练，但开始活动量 要小。由于蛛网膜下腔出血和脑栓塞近期 再发着可能性大，在未行手术治疗的蛛网 膜下腔出血患者，要观察一个月左右才能 谨慎地开始康复训练。在脑栓塞患者康复 训练前如查明栓子来源并给予相应处理， 在向患者及家属交待有关事项后再开始训 练比较稳妥。