中医内科学课件-咳嗽

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两感咳嗽:
时温外感,又有伏温内伤阴分,多发冬
春,天温则作,始则见舌心芤剥,舌红 欠润,干咳咽干,多伴心肾不交之症。 养阴达邪,清肺养阴止咳汤:桑叶、薄 荷、桔梗、甘草、栀子、豆豉、生地、 百合。
附:误治变证—扁桃体肿大
荆防、归芎、牡蛎、贝母、玄参、夏枯

3、风燥伤肺
干咳无痰或少痰,咽干痛,唇舌干 症状: 燥,初起伴有寒热表证
概述
定义:由于外感(六淫外邪侵袭
肺系)、内伤(脏腑功能失调伤 及于肺),致肺气不清,失于宣 肃。以咳嗽咯痰为主要表现。
有声无痰为咳,有痰无声为嗽。? 明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医”
源流
1、《内经》论述咳嗽的病因病理---五脏六腑
皆令人咳,非独肺也。 《素问、宣明五气论》“五气所病肺为咳” 2、分类:繁 简。 3、对咳嗽病理的认识不断深化 《景岳全书》明确分为外感内伤两类。 《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳,脾不伤不久 咳,肾不伤火不炽,咳不甚” 4、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药,积极 开展全国性的慢支炎防治工作。
预防调理
1、注意气候变化,防寒保暖。 2、忌肥甘厚味,辛辣刺激。
外感----饮食清淡
阴虚----清热生津:玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼,空气清新。
病例分析
(诊断,辨证分型,治法,方药)
王XX,男,65岁,退休厨师,形体肥胖,嗜烟, 以反复咳嗽咯痰四年,加重两周为主诉入院。患 者于四年前开始出现咳嗽咯痰,痰多色白,症状 反复,未作系统治疗,痰量逐渐增多,尤以晨起 咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热,鼻塞流涕, 咳嗽咯痰增多,曾在门诊求治,服用宣肺解表的 中药,外感症状缓解,仍发热,咳嗽,咯痰,痰 多黄稠难咯出,胸满气粗,口干欲饮,舌红苔黄 腻,脉滑数。

【治疗原则】
四、治疗禁忌 1、注意审证求因,切勿见咳止咳:咳嗽
是人体正气祛邪外出的一种病理表现, 故治疗时不可一味“见咳止咳”,而须 审证求因,针对病因病机而治,除以治 肺(清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、 补肺、润肺)为主外,应注意调治脾胃、 清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。
2、外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用
咳声频剧,痰多黄稠,难咯出 症状:
伴胸胁胀满,面赤,身热,口干欲 饮 舌:红苔黄腻,脉 :滑数
治法:清热化痰,肃肺止咳 方药:清气(金)化痰汤、千金苇茎汤
痰稠难咯:+瓜蒌、贝母、竹黄、二 加减: 海三汁
伴喘促:+葶苈子、莱菔子
有无发热(陈皮4.5克 半夏(泡)3克 茯苓3克 桔
梗3克 枳壳(麸炒)3克 贝母(去心)3克 前胡3克 杏 仁(去皮、尖)4.5克 黄芩(炒)3克 石膏3克 瓜蒌仁 3克 甘草(炙)0.9克 )--清金降火汤
舌红苔薄黄而干
脉浮数
治则:疏风清肺,润燥止咳 方药: 桑杏汤----燥热证
杏苏散----凉燥证
入里化热:清燥救肺汤
热灼津伤痰多豁痰丸:桔梗、甘草、白
前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、 知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛,竹沥
4、痰湿蕴肺
反复发作,咳声重浊,痰多色白粘腻 症状: 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏 力。舌苔白腻,脉 濡滑
变证:咽炎\扁桃体炎 咽痛:结聚之痰 瘀热成脓 升降散合小陷胸汤合附子薏米败酱散排 脓散; 阴虚痰瘀胶固:长期干咳少痰,咽有红色斑 点,或白色滤泡,燥热疼痛,时吐臭液,入睡汗 多.化癣神丹:玄参30麦冬30五味子10白芥 子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金铃子散. 再加化痰活血软坚之品如蜂房 、皂角、山甲、儿茶等—丸药
2、二种难治症 风咳:干咳,但有时有痰,常持续8周以
上。咽痒,晨晚加重,受异味刺激加重, 抗生素无效,常伴有过敏体质。常无寒 热虚实症状。 祛风除湿:祛风止咳方—疾藜15荆芥穗 10陈皮10半夏10云苓30生甘草10锦灯笼 10白芍10苏子10僵蚕10蝉衣10
伏寒咳:表证不显,受凉即干咳无痰,
变通法:1、邪轻重\主症\兼夹
荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。 无汗三拗汤,有汗桂枝加厚朴杏子汤 咽痒而咳:痰不多麻黄汤加苏叶防风 痰多金沸草散 常加地肤子、土槿皮 咽滞而咳:白介子,灵仙、夏、朴 寒湿外感:麻黄加术汤 素有痰而外感:华盖散 兼食滞:加三仙 外寒内饮咳:小青龙汤

病因:外感、内伤 病理因素:痰(寒热)、火(虚实) 病机:肺气不清失于宣肃,迫气上 逆 (邪实致肺气壅遏不畅; 正虚致肃降无权,气不化津,津聚
成痰,气逆于上而咳) 病位:肺 相关脏腑:五脏六腑(肝脾肾) 病性:虚、实
预后: 外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响 由单一脏腑向多脏腑发展 邪实: 外邪日久 风寒-风热-化燥 炼液成痰 伤正-正虚 正虚: 肺-肾-肾不纳气-喘
诊断:咳嗽 辨证分型:痰热郁肺
治法:清热化痰
方药:清金化痰汤去知母、陈皮或千 金苇茎汤加味:鱼腥草、海蛤壳、葶 苈子、瓜蒌皮、花粉
【治疗原则】
二、分清轻重缓急:一般说来,外感咳
嗽病位尚浅易治,但若兼夹燥、湿二邪, 则较缠绵难愈易演变为内伤,治疗应加 强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜 先祛邪为主,待邪祛后以药丸慢慢调治。
【治疗原则】
三、病有治上、治中、治下之分:
治上:治肺:温宣、清肃(直接针对 咳嗽之主脏施治)。 治中:治脾:痰湿偏盛,健脾化痰; 脾虚肺弱,补脾养肺。 治下:治肾:咳嗽日久,咳而气短, 补肾。
阴伤重否:豁痰丸 脏病治腑:蒙石滚痰丸、宣白承气汤
6 、肝火犯肺
青黛、瓜蒌仁、山 栀、诃子、海蛤粉
气逆久咳,痰少难咯,伴咳引胸痛, 症状: 胁痛,性急易怒,烦热口苦。 舌:红苔薄黄,脉弦数 治法:清肝泻火,化痰止咳
方药:黄芩泻白散合黛蛤散;咯血方 加减:燥咳痰粘;沙参、杏仁、紫苑、
梨干、花粉
苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留 邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪,以防宣散 伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。 须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当 标本兼顾。 3、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉 之品。
四、分型论治
1、风寒袭肺
症状: 痰稀薄白,咽痒+风寒表证
舌: 淡苔薄白 脉: 浮紧 治则:疏风散寒,宣肺止咳 方药: 三拗汤合止嗽散
诊断
病史
临床表现:咳嗽,咯痰为主证。 体征: 辅助检查:
鉴别诊断
1、喘证:呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼 煽动,不能平卧。 2、哮病:喉中哮鸣有声为特征。
3、肺胀:咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵,经久难愈。 4、肺痨:干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦
5、肺癌:刺激性咳嗽,咯血,胸痛,恶液质。
辨证论治
一、辨外感、内伤 外感咳嗽
内外合邪!!!
起病 急 病程 短 证候 咳嗽伴肺卫表证 咳嗽伴脏腑内伤证 特点 虚实夹杂 虚实 实 治法 疏邪宣肺,忌收敛 调理脏腑,忌辛散
内伤咳嗽 慢 长
二、辨寒热虚实
寒证:
多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟” 的特点
热证:
多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数” 的特点。
内 伤 咳 嗽
久病劳损 禀赋不足
阴虚火旺灼津为痰
肺肾 两虚 阳虚水泛为痰
肺不主气,肾不纳气
----肃降无权
痰 阻 气 逆
(正虚) 他脏及肺
内 伤 咳 嗽
经典总结:
病因:肺为脏腑之华盖…只受得本脏之正气,受
不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得 脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛 而咳矣. 传变:咳嗽之症,凡五脏之气分受伤,病每自上而 下,由肺及脾以及于肾;五脏之精分亏损,病每自 下而上,由肾由脾以及于肺.肺脾肾俱病,精气两 虚,木失所养则亢而不柔,火失所济则炎而向上, 肝心从之而病.

2、痰
色:白—灰—灰黄;黄;血性痰;粉红
色泡沫痰;脓性痰 质:稀;粘—阴虚、燥、热、肝寒热; 稠厚 量:多;少 味:腥、甜、咸

【治疗原则】
一、分清邪正虚实 外感咳嗽:祛邪利肺:风寒,疏风散寒;
风热,疏风清热;风燥,清肺润燥。 内伤咳嗽:邪实正虚,祛邪扶正,标本兼 顾:痰,祛痰:寒痰,温肺化痰;热痰, 清热化痰;湿痰,燥湿化痰。火,清火 (清热):清肝火,泻肺热。阴津亏耗: 滋阴生津润燥。
痰中带血:+丹皮、白芨、白茅根、 加减: 仙鹤草、紫珠草
久咳兼喘:参蚧散+五味子,冬花
辨脏腑:肺:


肾肺:麦味地黄丸 肺肾:百合固金汤
气阴两伤
烦热 四肢无力 咳嗽咽敢,骨蒸,自汗或
盗汗 黄芪别甲汤:黄芪、天冬、鳖甲各15克, 地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克,紫菀、 半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各 7.5克,人参、肉桂、桔梗各1.5克。每取 30克加姜三片煎。
病因病机
六 口鼻 邪壅气道 肺失宣肃----气逆而咳 淫 肺 肺失布津----津聚为痰 外 卫 邪 皮 毛 邪束卫表----寒热身痛----外感表证 外 感 咳 嗽
脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏
饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰
情志刺激----肝郁化火----灼津为痰
(邪实)
痰 阻 气 逆
肝寒咳嗽
突发性阵咳作喘,痰带白沫,粘稠起丝,
舌苔白腻 延年半夏汤:清半夏9克 炙鳖甲12克 前 胡6克 桔梗5克 人参6克 炒枳实3克 吴茱 萸9克 槟榔5克 生姜片9克
7、肺阴亏耗
症状: 咳声短促,嘶哑,干咳或痰少而粘,
痰中带血丝,伴潮热盗汗,五心烦热, 消瘦乏力。舌红少苔,脉细数。
治法:滋阴润燥,化痰止咳 方药:沙参麦冬汤、麦门冬汤(要点)
见痰咳爽,咳甚尿出,舌苔薄净,脉细 弦不数 辛润理肺汤:三拗汤合枳橘姜汤合甘草 干姜汤+当归、旋复花
3、传变
传少阳:小柴胡加干姜、五味子;合小陷胸汤;
再合附子薏米败酱散;再合金铃子散----化热咽 痛:慢性咽喉炎
若兼气阴二伤:咳嗽遗尿,头晕乏力,胸满心
烦,心悸气短,脉弦滑无力等症, 朱进忠咳嗽遗尿方:柴胡9克,当归9克,白芍 9克,麦冬9克,党参9克,五味子9克,半夏9 克,陈皮9克,青皮9克,紫菀9克,黄芩9克,
壳 咽痛:+岗梅根、板兰根、土牛膝 音哑:加金果榄、木蝴蝶、诃子 扁桃腺肥大:+公英、玄参、土贝母
喉燥:+玄参、沙参、花粉
外感愈,咳不止,痰不多不爽,咽痒即
咳,晨起尤甚,力咳痰始去,有痰滞喉 间感,胸闷,脉数舌红。 锄云利肺汤:沙参、山药、牛蒡子、马 兜铃、枳壳、桔梗、化橘红、杏仁、贝 母、白薇、甘草
辨虚实:
病程、咳声、脏腑虚损兼证
三、辨主症特点
1、咳嗽:
时间、节律: 白天多—外感或内伤实证; 晨起或晚卧—痰(湿、热) 午后或黄昏---阴虚 夜间:虚寒
性质:干性、湿性
声音:力度;声重—风寒;粗浊—风热
或痰热伤津;音哑;单声—风燥、阴 虚;连声重浊伴破音—痰湿 加重因素:饮食(生冷、辛辣);发怒; 劳累受凉。
治法:健脾燥湿,化痰止咳 方药:二陈汤,三子养亲汤
重点要考虑痰来自何脏
肺:苓甘五味姜辛夏杏汤
脾:二陈合平胃散、补中益气汤、参苓
白术散 肾:精亏—金水六君煎 阳虚---金匮肾气丸、济生肾气丸、 苏子降气汤 兼水饮凌心:参麦散、真武汤合葶 苈大枣泻肺汤合参苏饮
5、痰热郁肺
橘红,杏仁,炒枳实 ,黄芩,瓜蒌仁,茯 苓,胆南星,制半夏
范围
外感咳嗽----上呼吸道感染,急性支气管炎
喉源性\咽源性咳嗽
痰热郁肺----肺炎,支扩并感染 内伤咳嗽 痰湿郁肺----慢支肺气肿 肝火犯肺----胸膜炎,肺炎
举ຫໍສະໝຸດ Baidu 而已
肺阴亏耗----支气管扩张
证候特征
一、肺失宣肃,肺气上逆而发咳嗽为其 证候特征。 二、嗽、咯痰是本病的主要症状。 三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒 等,起病较急,病程较短;内伤咳嗽一 般无外感症状,常伴脏腑功能失调的证 候,起病慢、病程长。 了解咳嗽的时间、节律、性质和咯痰 的情况,以及其伴随症状、诱发因素 及疾病进程.
外寒内热:麻杏石甘汤
4、收尾方
痰多:苓甘五味姜辛夏杏汤或二陈平胃
少痰无痰:止嗽散加归芎茯苓 参姜蜜食疗方
2、风热袭肺
症状:痰黄稠,咯出不爽,咽痛,口渴+风
热表证(恶风,发热,流黄涕)
舌尖红,苔薄黄
脉浮数
治则:疏风清热,宣肺化痰
方药:桑菊饮
加减:
痰难咯:+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤
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