抑郁症治疗进展

[抗抑郁药与性功能障碍] 抗抑郁药与性功能障碍]
几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如：
– 心境稳定剂：锂、卡马西平 – TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪 – MAOIs：苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小) MAOIs ( ) ( ) – SSRIs：
Paroxetine>fluoxetine>sertraline>flavoxamine, citalopram – 其他：Venlafaxine (最突出)
[增高5-HT能活性的药物] 增高5 HT能活性的药物 能活性的药物]
5-HT回收抑制剂 回收抑制剂 – 西酞普兰 – 氟伏草胺 – 氟西汀 – 帕罗西汀 – 舍曲林 – 奈法唑酮 – 曲唑酮 – 阿米替林 – 氯米帕明 – 米帕明 – 万拉法星 – 米那西普郎 – 多罗西汀 – 达体朗 – 米那普林 – 巴那普林 – 右美沙芬 – 哌替啶 – 苯丙胺 – 可卡因 5-HT代谢抑制剂 代谢抑制剂 – 异卡波肼 – 苯乙肼 – 反苯环丙胺 – 氯吉兰 – 吗氯贝胺 增加5-HT合成 增加 合成 – L-色胺酸 增加5-HT释放 增加 释放 – 3,4-亚甲基二氧甲基苯胺 – 苯丙胺 – 可卡因 – 芬氟拉明 5-HT受体激动剂 直接 受体激动剂(直接 受体激动剂 直接) – 丁螺环酮 – 舒马普坦 – 双氢麦角胺 增加5-HT活性 非特异性 活性(非特异性 增加 活性 非特异性) – 锂 – 电惊厥治疗
– 患病率：1%（美国） – 终生患病率： 10个国家分区调查：双相障碍终生患
病率为0.3%~ 1.5%。 美国：1.3%
[重性抑郁的自然史] 重性抑郁的自然史]
一般抑郁发作是短程的，即使未经治疗亦可 在6~9个月内缓解。 30%只发作一次。 大多重性抑郁是复发性的，有潜在终生患病 倾向。 每次复发提示将来发作风险进行性增加，已 发作3次以上者，3年内复发的危险性达85%。 起病年龄的影响
《心境恶劣的诊断标准》 心境恶劣的诊断标准》
(根据CCMD-3) 根据CCMD[症状标准 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 症状标准] 症状标准 的症状标准，同时无躁狂症状。 [严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 严重标准] 严重标准 [病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2 病程标准] 病程标准 年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。 [排除标准 排除标准] 排除标准 1. 心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致， 也非其他精神病性障碍的附加症状。 2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍) 3. 排除抑郁性人格障碍
回收抑制剂(NSRI) 七、选择性NE回收抑制剂 选择性 回收抑制剂 马普替林(maprotiline) 治疗量150~250mg/日 地昔帕明(desipramine) 治疗量75~300mg/日 莱柏西汀(reboxetine) 治疗量8~10mg/日 选择性拮抗剂(NaSSA) 八、NE和5-HT2选择性拮抗剂 和 米他扎平(mirtazapine) 有效剂量15~30mg/日
[抑郁症的流行学] 抑郁症的流行学]
重性抑郁： 重性抑郁：
– 患病率：3~5%（美国） – 终生患病率： 美国： 15岁~45岁中，
女为21.3%，男为12.7%。 女：男=1.7~2.7:1 德国： 女：男=3.5:1 台湾： 女：男=1.6:1 犹太人患病率男女相似。
双相情感障碍： 双相情感障碍：
[SRI停药综合征 [SRI停药综合征] 停药综合征]
一、定义：指停用或骤然减量SRI后24~72小时内病人出现的 定义： 一些躯体和心理反应。 发生率(报告不一 报告不一) 二、发生率 报告不一 ：多数临床报告：帕罗西汀20~50%， 氟伏草胺14~28%，氟西汀几乎0。 三、临床表现 1. 躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多 梦、头痛。 2. 心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、 注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击 冲动行为或自杀意念。 病程： 四、病程：一般在停药后1~3天内出现，持续1~2周，最长不 超过3周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。 处理和预防： 五、处理和预防： 1. 轻者不必处理，重者恢复原药原量 2. 除氟西汀外，采用缓慢减量法，5~7天减1次
三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI) 选择性5 HT回收抑制剂 回收抑制剂(SSRI)
1. 氟西汀(fluoxetine) 3. 舍曲林(sertraline) 日量：20~80mg 日量：50~200mg
2. 帕罗西汀(paroxetine) 日量：10~60mg 4. 氟伏草胺(fluvoxamine)日量：100~300mg 5. 西酞普兰(citalopram) 日量：20~60mg
影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平、 曲唑酮、布普品。
对策：①等待(治疗早期)；②减少药量；③药物假日； ④药物更换；⑤附加药物：
赛庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗剂 布普品(Bupropion) 育亨宾(Yohimbine) 金刚胺(Amantadine) 米氮平(Mirtazapine) NE、DA回收抑制剂 a2-adrenergic拮抗剂 DA激动剂 5-HT2+5-HT3拮抗剂 4~8mg/日 75mg~150mg/日 5.4~10.8mg/日 100mg~400mg/日 10mg~30mg/日 15mg~45mg/日
抑郁症治疗进展
[情感(心境) 障碍的分类] 情感(心境) 障碍的分类]
单相 原发性 双相 情感(心境) 障 碍 继发性 伴发于其他 精神障碍 重性抑郁 心境恶劣 双相Ⅰ型 双相Ⅱ型 快速循环型
继发于药物或躯体疾病 精神分裂症 分裂样精神障碍 偏执性精神障碍 器质性精神障碍 未注明的精神障碍
重性抑郁发作的诊断标准
单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)
中文通用名 苯乙肼 反苯环丙胺 异卡波肼 氯吉兰 吗氯贝胺 国外通用名 Phenelzine Tranypromine Isocarboxide Clorgyline Meclobemide 剂量(mg/日) 45~75 10~90 10~60 1.5~10 100~450
[5-HT综合征] [5-HT综合征 综合征]
原因：最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药 原因： 物引起。 症状出现时间： 症状出现时间：在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小 时或1~2天内。 临床表现： 临床表现：①神经肌肉系统异常；②认识一行为改变；③植物神经 功能障碍。 诊断： 诊断：根据sternbach (1991)提出的诊断标准 A. 症状的发生，与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致，并含下列 症状中的3项以上。 ①精神状态变化(错乱、躁狂)；②兴奋；③肌痉挛；④腱反射亢进； ⑤多汗；⑥恶寒；⑦震颤；⑧腹泻；⑨协调性运动障碍；⑩发热。 B. 上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断) 所致 治疗： 治疗：1. 停药 2. 支持疗法 3. 必要时用5-HT受体阻滞剂。 预防： 预防：1. 限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用，尤SSRIs与MAOIs。 2. 停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期。
[重性抑郁的治疗过程] 重性抑郁的治疗过程]
利他林(Methylphenidate) DA激动剂
⑥最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。 ⑦排除共存疾病所致。 ⑧排除其他药物所致。
[重性抑郁的治疗] 重性抑郁的治疗]
几个实用性名称： 几个实用性名称：
– response：有效——症状显著减轻≥50%。 – remission：缓解——已无疾病活动症状或体征，恢复良好。 – recovery：康复——要有4~6月，甚至9个月的持续缓解期 – – – –
才能称达到recovery recovery relapse：复燃——虽已达response或remission，但在达 recovery之前症状恶化 recurrence：复发——一次新的发作在前次发作recovery之后 Refractory：难治性——有15~20%的抑郁发作对多种干预 无response residual：残留——一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度 的残留症状。
(根据CCMD-3) 根据CCMD抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲 绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例 的焦虑与运动性激越很显著。 [症状标准 症状标准]以心境低落为主，并至少有下列4项： 症状标准 1. 兴趣丧失，无愉快感； 2. 精力减退或疲乏感； 3. 精神运动性迟滞或激越； 4. 自我评价过低、自责或有内疚感； 5. 联想困难或自觉思考能力下降； 6. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7. 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； 8. 食欲降低或体重明显减轻； 9. 性欲减退。 [严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 严重标准] 严重标准 [病程标准 病程标准] 病程标准 1. 上述情况至少已持续2周。 2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后， 抑郁症状持续至少2周。 [排除标准 排除标准]排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。 排除标准
四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI) HT拮抗 回收抑制剂(SARI) 拮抗/
常用的有： 常用的有： 1. 曲唑酮(trazodone)，20~500mg/日， 分2~3次，饭后服。 2. 尼法唑酮(nefazodone)，50~600mg/日， 分2~3次服。
回收抑制剂(NDRI) 五、NE、DA回收抑制剂 、 回收抑制剂 代表药是布普品(Bupropin) 有效剂量：150~450mg/日 回收抑制剂(SNRI，双回收 六、5-HT、NE回收抑制剂 、 回收抑制剂 ， 抑制剂) 抑制剂 现有的这类药有： 万拉法星(vanlafaxine)75mg~375mg/日，分2-3次服。 米那西普郎(milnacipram) 多罗西汀(duloxetine) 米那普林(minaprine) 巴那普林(b百度文库zinapram)
一、TCA或多环类 TCA或多环类
中文通用名 阿米替林(阿密替林) 阿莫沙平 氟米帕明(氯丙咪嗪) 地昔帕明(去甲咪嗪) 二苯西平 多硫平 多塞平(多虚平) 米帕明(丙咪嗪) 依平多 洛夫帕明 马普替林(麦普替林) 米安舍林 去甲替林 奥匹哌醇 普罗替林 曲米帕明(三甲咪嗪) 国外通用名 Amitriptyline Amoxapine Clomipramine Desipramine Dibenzepine Dothiepin Doxepin Imipramine Iprindole Lofepramine Maprotiline Mianserin Nortriptyline Opipramol Protriptyline Trimipramine 剂量(mg/日) 75~300 100~500 75~300 75~300 240~720 75~150 75~300 75~300 30~150 100~300 75~200 30~90 75~300 50~300 15~60 75~400
《抑郁症的几种特殊形式》 抑郁症的几种特殊形式》
1. 精神病性抑郁 2. 季节性抑郁 3. 焦虑性抑郁 4. 非典型性抑郁 5. 隐匿性抑郁
[抗抑郁药] 抗抑郁药]
有以下几大类： 有以下几大类： 一、三环类(TCAs)及杂环类 二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI) 四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI) 五、NE、DA回收抑制剂(NDRI) 六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI) (双回收抑制剂) 七、选择性NE回收抑制剂(NSRI) 八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA) 九、其他新药