单人肠镜初学者的操作体会交流

事先说明一下，我是一个单人肠镜的初学者，原来在单位做过一些双人肠镜，但没有人指点，技术很差，提高也很慢。今年1、2月我到南方医院学习单人肠镜，在其内镜中心潘德寿主任等老师的指点下，感觉提高很快。到今天我完成了30例病人（在南方医院做了20例，后来休息了一段时间，再加上我们医院肠镜病人比较少，所以动手机会不是特别多，但我一直在努力），所以还只能算初学者。头10例我一例也没有完成，但从第11例到现在，只有2例没有做完，其中还有一例是因为病人有肛裂，疼痛难忍。所完成的病人基本没什么痛苦。今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来，希望能和所有单人肠镜的初学者交流心得体会，学习过程中的一些心得体会，经验教训一定会对我们技术的提高起到重要作用。也希望单人肠镜的高手能多多指点。下面我从今天的病人谈起。

今天是我做的第30例单人肠镜。是一个34岁的男性，从症状上看像一个肠激惹。这个病人我做了45分钟（比较慢，不好意思），到达回肠末端，病人没有太大痛苦。这个病人虽然不太顺利，但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会，当然是作为一个初学者了。

1、降乙部通过的很顺利。这个病人的乙状结肠不算长，走行也基本正常。通过降乙的手法和我在模型上演练的一模一样。先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙，到达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部，打大钮，钩住弯曲的肠袢，右旋拉镜，然后去直镜身，调节方向钮，调出肠腔，然后顺势送镜，镜身即进入降结肠。通常我在模型上演练时，一般要拉3、4次，才能拉直乙状结肠，暴露出降结肠。今天拉一次，肠腔就出来了，所以开始特别兴奋。但没想到后面的困难接着就来了。

2、过了降乙，下一个关卡就是脾曲了。到达脾曲时，镜身只进了40cm，应该说前面的肠段拉得还是比较直。但绕过脾曲的一个肠袢，肠腔暴露的很好，就是送镜，镜头不走。我怀疑，进镜是乙状结肠可能还有袢曲。这个时候如果有助手，帮我扣住镜身，应该能顺利通过，但可惜只有我一个人操作。所以只能反复进镜，退镜，变换体位。最终还是通过了。

3、这个病人横结肠比较长，可能还有些下垂。所以最大的困难出现在了横结肠中段，由于前面过脾曲时受了点阻碍，结果气可能打多了。镜身见到一个弯曲时，看得到弯曲的方向，却看不到肠腔。我开始以为是病人肠腔痉挛，就送气，送镜，想探出腔隙，钩住肠袢再拉镜。但反复进镜，依然看不到腔隙，这个时候当然不敢送镜了。反复折腾了好一会，看到肛侧的肠腔有些充盈，才想到也许是充气过度，肠道弯曲部形成了锐角，肠壁叠在一起，自然无法暴露。于是开始吸气，终于在弯曲的方向漏出一点腔隙，我赶快接着吸气，然后送镜，钩住暴露出来的肠腔弯袢，再拉镜，终于将横结肠拉直，然后送镜就到了肝曲。在这里我估计耽搁了有10来分钟。

4、这个病人的肝区不难过，轻微吸引，然后打大钮，钩住弯曲部，轻微拉镜，就暴露出升结肠上段。这个时候病人是左侧卧位，过肝区的习惯姿势。但这个病人升结肠上段暴露的并不好，肠腔显得弯弯曲曲，我再送镜，镜头反向后退，这个时候镜身大概进入了60-70cm左右。我再反复的进镜，退镜。效果并不好，有时还会退出肝曲，一直没办法把升结肠拉直。最后我想不行就换个姿势吧，让病人改成仰卧位，没想到升结肠一下子就完全直挺挺地暴露出来。顺势一送镜子，很快就到了回盲部。

通过这个病人给我几点提示：1、过乙状结肠要快，但不要着急。在乙状结肠就要开始拉镜，只有将乙状结肠取直，后面的肠段才能顺利通过。2、就是一定要注意注气和吸气的调配，不要过度注气，一旦肠腔形成锐角，进镜就比较困难，而且病人痛苦也大。3、助手的配合相当重要，这个病人如果有助手适当的协助，应该会很顺利完成。另外变换体位，对进镜的帮助也很大，要学会应用。

以上是我这例病人的一些体会，希望能和大家交流，也希望高手能多多指点。

谢谢楼上的指点，我不敢说我掌握了单人操作的精髓，因为我毕竟还是一个初学者，工藤的书我之前就看过，对我启发很大，单人操作的一些要领我还是能领悟的，但将其转换为手上的技巧需要一定的时间。潘教授带教的时候说，他做单人也是做了将近300例才真正能达到游刃有余的境界。正确的方法和勤练习是成为一个优秀的肠镜医生所必需的。

我之所以谈这些，是因为对一个初学者来说，经验教训的总结十分重要，我相信，我碰到的情况，很多初学者也都会遇到过，只有不断总结，不断分析，不断学习，自己的技术才有可能提高。

工藤将肠镜学习者分为初级，中级和高级。我无疑属于初级检查者。作为一个初学者，技巧上的经验我谈不了太多，我只想谈谈自身在学习过程中的体会是：1、要时刻把安全放在第一位，保障病人的安全，也是保障自身的安全。2、应把顺利完成检查，减少病人痛苦作为首要目标。3、不要刻意追求速度。检查速度的提升，与你技巧的熟练程度是相关的。4、要善于总结问题、分析问题，解决问题。完成一例难做的病人（哪怕是费尽九牛二虎之力），远比你完成十例简单的病人收获更多。5、要和病人多交流感受，这样病人对你的满意程度也高。

今天看了工藤的书，上面讲到碰到水管状肠腔，进镜困难该如何处理。这与我过横结肠中段时所出现的问题是一致的。由于过度充气只是肠腔充盈，两段肠管的交角形成锐角，进镜困难，加剧病人痛苦。这时的解决方法因该是抽吸肠腔内气体，借以消除水管状肠腔，然后朝肠镜前端不易退出的方向旋转拉镜，使肠腔短缩，使之回到下图1-①的状态。再在保持轴短缩的状态下进镜。

我过脾曲出现的问题，工藤同样有讲到：

“虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使

其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢?

答：可以试行以下4 种方法。

(1) 充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸

直，短缩。

(2) 请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，

通常从患者右下腹部向脐下部按压。

(3) 让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易

插入。

(4) 质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。若

此类情况经常发生，可以加用滑管(sliding tube)或更换质

地较硬的内镜”

具体见下图的解析

1. 在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插

入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左

反向旋转内镜。

2. 穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形)

3. 为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一

致的同时向内插入。

横结肠的通过方法：“通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。”