难治性哮喘的诊断和治疗进展.pptx
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即 恶化 ❖ ⑦既往有几乎致命的哮喘发作
定义和诊断
高剂量吸入激素反应性作为最重要 的诊断标准，临床上对于判定患者 哮喘是否“难治”具有重要的指导 意义。
DA的临床类型和特征
1.急性重症哮喘 2.脆性哮喘 3.慢性难治性哮喘 4.致死性哮喘
DA的临床类型和特征
急性重症哮喘:
(1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气 ； (2) 即使接受了“充分的”治疗后,仍可再 次出现 这种严重发作； (3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗； (4)常见诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿 司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮 喘、心理社会性因素等。
定义和诊断
主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平： ❖ ①需不间断或基本不间断（1年中超过50%的
时间）使用口服糖皮质激素； ❖ ②需要高剂量吸入糖皮质激素等。
高剂量ICS的标准为： ➢ 二丙酸倍氯米松>1260μg/d； ➢ 布地奈德>1200μg/d； ➢ 氟尼缩松和曲安缩松>2000μg/d; ➢ 丙酸氟替卡松>880μg/d.
抗或激素依赖。
DA的临床类型和特征
致死性哮喘:
(1)发作时需要气管插管的呼吸衰竭； (2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作； (3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮
喘发作而住院； (4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿； (5)危险因素:包括血EOS明显增加、PEF 波动
率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV1等。
难治性哮喘的病因复杂，治疗棘手，病情迁延 易并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死。
定义和诊断
美国胸科协会（ATS）使用“顽固性哮 喘”（Refractory asthma, RA）来描述 这类治疗困难的哮喘。
定义：在排除其他诊断，导致哮喘加重 的因素得到控制，患者治疗依从性较好 等，患者仍具有下列1条主要标准和2条 次要标准的哮喘。
定义和诊断
次要标准： ❖ ①除ICS治疗外，每天需要支气管扩张药 ❖ ②需要每天或几乎每天使用短效β2受体激动剂 ❖ ③持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF
日内变异率>20%） ❖ ④每年至少1次因哮喘去急诊就诊 ❖ ⑤每年口服糖皮质激素至少加量3次以上 ❖ ⑥口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时症状立
DA的常见原因及对策
诊断：
➢ 临床症状（慢性鼻塞、流脓涕、头晕） ➢ 体征（副鼻窦压痛） ➢ 副鼻窦腔穿刺抽出脓性液体 ➢ 副鼻窦X线摄影（X线相的Wald诊断标准）
①一侧或两侧上颌窦弥漫性密度增高 ②粘膜厚度≥5mm ③气液相（头颅CT）
DA的常见原因及对策
(2)长期给予激素(口服或吸入) 治疗不能防止其 急性发作；
(3)发作间歇期肺功能可能正常； (4)PEF变异率大多在夜间或凌晨肺功能急性降
低； (5)危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、
心理社会学因素等。
DA的临床类型和特征
慢性难治性哮喘:存在持续性、“固定
性”气道阻塞 。 (1)肺功能进行性下降； (2)口服激素常无效,表现为激素部分抵
DA的临床类型和特征
脆性哮喘：
I型：虽经积极、正规治疗,仍有持续性、 极其明显的最大呼气流量（PEF）波动和 反复哮喘发作
Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下,突 然急性哮喘发作
DA的临床类型和特征
脆性哮喘的特点：
(1)可在没有明显触发因子的情况下,在数分钟(I 型)-数小时(Ⅱ型)内发作哮喘；
（4）对于可疑的致喘因子，尽量采用排除法， 观察其对患者哮喘症状的影响。
DA的常见原因及对策
（二）胃食道反流(GER)引起的哮喘 ：
➢ “胃型哮喘” ➢ 胃内容通过食道下端括约肌频繁地逆流
到食道内引起的一系列症状的临床征候 群 ➢ 引起难治性哮喘的常见原因（46%、 47%）
DA的常见原因及对策
重要危险因子。
DA的常见原因及对策
与DA有关的其他变应原:
①阿司匹林等解热镇痛药物（高度重视） ②食物或添加剂过敏
③某些致喘因子：丝棉衣服或蚕丝、羽 绒枕头或油漆气味、樟木箱、蟑螂等
④职业性变应原：邻苯二甲酸酐(PA)、 甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝、 鼠尿等
DA的常见原因及对策
DA的常见原因及Leabharlann Baidu策
DA的原因很多，对于某个具体病人 来说，其中一个或多个原因起着主 要的作用。
只有明确原因，采取相应的对策， 才能使其DA临床症状得以缓解。
DA的常见原因及对策
（一）变应原未消除并持续接触：
最常见的三大类吸入性过敏原： 尘螨: 全球分布的抗原性最强的变应原，
广泛存在于被褥、枕头、地毯等处。 花粉：季节性发作。豚草、黄蒿、构树花粉等。 霉菌：链格胞霉(Alternaria)已被确认是
机制：
❖ 由于酸性胃内容反流到食道刺激食道中 下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性 地引起支气管平滑肌痉挛
❖ 也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道， 直接刺激气道内迷走神经感受器引起气 道收缩。
对策：同时治疗胃食道反流。
DA的常见原因及对策
（三）副鼻窦炎引起的哮喘难治化：
可能机制： （1）副鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交 感神经的鼻-支气管反射，从而引起支气管痉挛 （2）副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支 气管和肺，加重气道炎症和阻塞 （3）上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症， 使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能 神经受体暴露等
对策： （1）详尽而系统地询问病史 （2）指导哮喘患者记好“哮喘日
记”，并由临床医师定期分析
DA的常见原因及对策
（3）过敏原皮试、血清总IgE和抗原特异性IgE 含量的测定、外周血或痰液EOS计数、乙酰甲 胆碱激发试验、ECP含量测定，以及吸入性变 应原过筛试验（phadiatop）等，查明变应原 的种类。
难治性哮喘的诊断和治疗进展
温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 李昌崇
前言
通过吸入激素（ICS）和吸入β2受体激动剂治 疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是 临床上仍有约5%～10%的哮喘患者通过常规 治疗包括使用高剂量吸入型糖皮质激素后仍不 能有效控制，临床上通常称为“难治性哮喘” (Difficult asthma, DA)。
定义和诊断
高剂量吸入激素反应性作为最重要 的诊断标准，临床上对于判定患者 哮喘是否“难治”具有重要的指导 意义。
DA的临床类型和特征
1.急性重症哮喘 2.脆性哮喘 3.慢性难治性哮喘 4.致死性哮喘
DA的临床类型和特征
急性重症哮喘:
(1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气 ； (2) 即使接受了“充分的”治疗后,仍可再 次出现 这种严重发作； (3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗； (4)常见诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿 司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮 喘、心理社会性因素等。
定义和诊断
主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平： ❖ ①需不间断或基本不间断（1年中超过50%的
时间）使用口服糖皮质激素； ❖ ②需要高剂量吸入糖皮质激素等。
高剂量ICS的标准为： ➢ 二丙酸倍氯米松>1260μg/d； ➢ 布地奈德>1200μg/d； ➢ 氟尼缩松和曲安缩松>2000μg/d; ➢ 丙酸氟替卡松>880μg/d.
抗或激素依赖。
DA的临床类型和特征
致死性哮喘:
(1)发作时需要气管插管的呼吸衰竭； (2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作； (3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮
喘发作而住院； (4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿； (5)危险因素:包括血EOS明显增加、PEF 波动
率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV1等。
难治性哮喘的病因复杂，治疗棘手，病情迁延 易并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死。
定义和诊断
美国胸科协会（ATS）使用“顽固性哮 喘”（Refractory asthma, RA）来描述 这类治疗困难的哮喘。
定义：在排除其他诊断，导致哮喘加重 的因素得到控制，患者治疗依从性较好 等，患者仍具有下列1条主要标准和2条 次要标准的哮喘。
定义和诊断
次要标准： ❖ ①除ICS治疗外，每天需要支气管扩张药 ❖ ②需要每天或几乎每天使用短效β2受体激动剂 ❖ ③持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF
日内变异率>20%） ❖ ④每年至少1次因哮喘去急诊就诊 ❖ ⑤每年口服糖皮质激素至少加量3次以上 ❖ ⑥口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时症状立
DA的常见原因及对策
诊断：
➢ 临床症状（慢性鼻塞、流脓涕、头晕） ➢ 体征（副鼻窦压痛） ➢ 副鼻窦腔穿刺抽出脓性液体 ➢ 副鼻窦X线摄影（X线相的Wald诊断标准）
①一侧或两侧上颌窦弥漫性密度增高 ②粘膜厚度≥5mm ③气液相（头颅CT）
DA的常见原因及对策
(2)长期给予激素(口服或吸入) 治疗不能防止其 急性发作；
(3)发作间歇期肺功能可能正常； (4)PEF变异率大多在夜间或凌晨肺功能急性降
低； (5)危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、
心理社会学因素等。
DA的临床类型和特征
慢性难治性哮喘:存在持续性、“固定
性”气道阻塞 。 (1)肺功能进行性下降； (2)口服激素常无效,表现为激素部分抵
DA的临床类型和特征
脆性哮喘：
I型：虽经积极、正规治疗,仍有持续性、 极其明显的最大呼气流量（PEF）波动和 反复哮喘发作
Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下,突 然急性哮喘发作
DA的临床类型和特征
脆性哮喘的特点：
(1)可在没有明显触发因子的情况下,在数分钟(I 型)-数小时(Ⅱ型)内发作哮喘；
（4）对于可疑的致喘因子，尽量采用排除法， 观察其对患者哮喘症状的影响。
DA的常见原因及对策
（二）胃食道反流(GER)引起的哮喘 ：
➢ “胃型哮喘” ➢ 胃内容通过食道下端括约肌频繁地逆流
到食道内引起的一系列症状的临床征候 群 ➢ 引起难治性哮喘的常见原因（46%、 47%）
DA的常见原因及对策
重要危险因子。
DA的常见原因及对策
与DA有关的其他变应原:
①阿司匹林等解热镇痛药物（高度重视） ②食物或添加剂过敏
③某些致喘因子：丝棉衣服或蚕丝、羽 绒枕头或油漆气味、樟木箱、蟑螂等
④职业性变应原：邻苯二甲酸酐(PA)、 甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝、 鼠尿等
DA的常见原因及对策
DA的常见原因及Leabharlann Baidu策
DA的原因很多，对于某个具体病人 来说，其中一个或多个原因起着主 要的作用。
只有明确原因，采取相应的对策， 才能使其DA临床症状得以缓解。
DA的常见原因及对策
（一）变应原未消除并持续接触：
最常见的三大类吸入性过敏原： 尘螨: 全球分布的抗原性最强的变应原，
广泛存在于被褥、枕头、地毯等处。 花粉：季节性发作。豚草、黄蒿、构树花粉等。 霉菌：链格胞霉(Alternaria)已被确认是
机制：
❖ 由于酸性胃内容反流到食道刺激食道中 下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性 地引起支气管平滑肌痉挛
❖ 也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道， 直接刺激气道内迷走神经感受器引起气 道收缩。
对策：同时治疗胃食道反流。
DA的常见原因及对策
（三）副鼻窦炎引起的哮喘难治化：
可能机制： （1）副鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交 感神经的鼻-支气管反射，从而引起支气管痉挛 （2）副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支 气管和肺，加重气道炎症和阻塞 （3）上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症， 使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能 神经受体暴露等
对策： （1）详尽而系统地询问病史 （2）指导哮喘患者记好“哮喘日
记”，并由临床医师定期分析
DA的常见原因及对策
（3）过敏原皮试、血清总IgE和抗原特异性IgE 含量的测定、外周血或痰液EOS计数、乙酰甲 胆碱激发试验、ECP含量测定，以及吸入性变 应原过筛试验（phadiatop）等，查明变应原 的种类。
难治性哮喘的诊断和治疗进展
温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 李昌崇
前言
通过吸入激素（ICS）和吸入β2受体激动剂治 疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是 临床上仍有约5%～10%的哮喘患者通过常规 治疗包括使用高剂量吸入型糖皮质激素后仍不 能有效控制，临床上通常称为“难治性哮喘” (Difficult asthma, DA)。