医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书

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医疗事故鉴定需要提交材料

1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本;

3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、鉴定费4000元;

5、患者方联系电话

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患者

情况

姓名

性别

年龄

病案号

单位

联系电话

住址

身份证号

邮编

就诊科别

患者

代理人

姓名

与患者关系联系电话

单位

证件号

医疗机构情况名称

法人代表

电话

机构代码

地址

邮编

医疗机构

代理人

姓名

与机构关系联系电话

单位

证件号

就（患者）与（医疗机构）之间的医患

纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字：医疗机构：（盖章）

医方签字：

年月日年月日