健康情况登记表

本人
父亲
母亲
**
**
**
**
淮安区 苏州市
淮安区
发热37.6℃ 是
感冒
在何地 8月25日
是否健康
在何地 8月26日
是否健康
在何地 8月27日
8月27日 是否健康
在何地 8月28日
是否健康
在何地 8月29日
是否健康
在何地 8月30日
是否健康
在何地 8月31日
是否健康
健康码颜色
家长签字：
班主任签字：
学校盖 章：
2020年淮安区学校秋季开学前师生及家庭主要成员行踪和健康情况登记
表
学校：
班级：
师/生及 共同居 与师/生 住人员 关系称谓
姓名
性别
陈** 陈** 王**
** ** ** **
本人 男
父亲
男
母亲Leabharlann 女****
**
**
**
**
**
**
暑期情况
是否有中高 是否确诊 是否接触 是否居家 风险疫情地 或疑似感 过确诊或 隔离或指
年龄 居住史或旅 染新冠 疑似病例 定场所隔 行史（填是/ （填是/否 （填是/ 离（若前
否。若是， 。若是， 否。若 三项有一
则填写具体 则填写具 是，则填 项填是， 时间地点） 体时间） 具体时 则填该
11
否
否
否
35
否
否
否
33 8月5日泰国
否
指定场所
以上为示例
家庭住址 联系电话
**区**镇** 街道**小区 13******
*楼*室
登记日 期
登记项目
示例
在何地 8月18日
是否健康 8月19日 在何地
是否健康 在何地 8月20日 是否健康 在何地 8月21日 是否健康 在何地 8月22日 是否健康 在何地 8月23日 是否健康 8月24日 在何地 是否健康
家庭主要成员开学前一周行踪和健康情况 注：“是否健康”指当天身体情况，身体健康填是，不健康填确诊名称或简述症状
注：1.为了您和他人的健康和安全，请如实填写本表。填写内容如不属实，则自负法律责任。此表开学 第一天交给就读学校审核、存档。2.各学校（幼儿园）审核表格，及时、妥善保存。对涉及中高风险地 旅行史、确诊疑似病例密切接触史等重点人员，须按相关规定实行严格管控。