心绞痛及心肌梗死PPT课件

球囊扩张＋支架植入术
冠状动脉搭桥手术
CABG
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome)
定义： 急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块 的破裂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心 肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。
包括：不稳定心绞痛（UA） 非ST上抬心梗（NSTEMI） ST上抬心梗（STEMI）
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓 背向上抬高
不稳定型心绞痛的临床危险分层
低危组 中危组
心绞痛类型
发作时ST段下 持续时间 降幅度（mm） （min）
初发、恶化劳力型，无静息时发
≤1
作
＜20
A：1个月内出现的静息心绞痛， ＞1 但48小时内无发作者
＜20
B: 梗死后心绞痛
TnI 或 TnT
正常
正常或
轻度升高
高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛
＞1
＞20 升高
B:梗死后心绞痛
不稳定型心绞痛的防治
防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下
动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治 疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时 静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用 β受体阻滞剂
3.抗栓(抗血小板聚集、抗凝)治疗
心肌梗死的病理
LAD V1-5 LCX V5-6 I avL avF Ⅱ> Ⅲ RCA avF Ⅱ< Ⅲ V7-9 LM avR
心肌梗死的病理生理
泵衰竭（Lillip分级） Ⅰ级：无明显心力衰竭 Ⅱ级：有左心衰竭，肺部罗音 <50% 肺野 Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部罗音 >50% 肺野 Ⅳ级：有心源性休克
2-4
3-4
100%敏感性(h) 4-8
8-12
8-12
峰值时间(h)
4-8
10-12
10-24
持续时间(d)
0.5-1 5-10 5-14
2-4
心肌坏死的血生化标志物诊断价值
AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一 些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）／心肌疾病、 心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其 特异性。 不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤； CK-MB24h内 连续出现两个样本超过正常两倍。 肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损 伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、 肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志 物予以证实。
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心绞痛及心肌梗死
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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心绞痛的诊断
心绞痛的典型表现 CHD的危险因素 ECG 多排CT CAG
心绞痛的诊断与鉴别诊断
急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉炎， 肥厚型心肌病，X综合征,心肌桥等亦可引起心 绞痛
生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比
如何制定治疗方案？ UAP/Nwk.baidu.comTEMI : 治疗
目的
策略
预防更多的血栓
形成
缓解症状
减少心肌和血管
应激
急性期
抗栓和抗血小板药物 抗缺血治疗 血管重建 溶栓治疗：弊>利
修复血管壁 预防复发 预防阻塞
抗栓和抗血小板药物
长
期
纠正危险因素 经皮冠脉介入治疗
(PCI)或冠状动脉搭桥
发病机制
粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度 和损伤强度的失平衡 主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、 血管痉挛、继发因素
不稳定斑块病理生理机制
炎症反应 脂质氧化 细胞凋亡 血管重构 斑块所受外力
不稳定斑块检测
CAG IVUS 脂核>1mm2;脂核/斑块>20%;纤维帽厚度 <0.7mm OCT (光学相干断层显像） 血管镜
4.介入PCI治疗或心外科CABG
急性心肌梗死（acute myocardial infarction)
在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧 减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺 血导致心肌坏死。
心肌梗死的病因与发病机制
病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破→出血和 管腔内血栓形成→管腔不完全/完全闭塞 诱因:交感活性↑，饱餐，重体力活动，休克、 脱水、严重的心律失常等
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠冠脉脉供供血血
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
ACS的相关术语更新
斑块破裂
旧术语
稳定型 心绞痛
不稳定型心 绞痛a
非Q波心梗 Q波心梗
新术语
动脉粥样硬化 天 s-
周s
UA/NSTEMI 分钟 s- STEMI
小时s
抗拴治疗
溶栓治疗
抗拴治疗
抗拴治疗
溶栓治疗
心肌标志物测定
AMI 的血清标记物
心脏肌钙蛋白 肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB
出现时间(h) 1-2
心绞痛的治疗—缓解期
1.抗缺血：硝酸酯类制剂， βRΒ，钙通道阻滞剂 2.抗栓：抑制血小板聚集和抗凝治疗，改善微循环，
预防血栓形成 3.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥
样斑块
4. 血 管 再 通 ： — 介 入 治 疗 和 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （CABG）
5 .改善预后： βRΒ，ACEI，ASA，他汀
改善冠脉血流
手术(CABG)
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：