切口妊娠

子宫切口妊娠
全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠】（cesarean scar pregnancy, CSP）
【定义】：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处,随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂。

是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。

是少见的异位妊娠类型,它是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一。

随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命
【发病率】：异位妊娠，其发生率为0.45%。

在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，发病率呈上升趋势。

诊断为CSP的时间与上次剖宫产术的间隔时间：长短不一,6个月----12年，有报道18年，多在术后6年以内。

【CSP的两种结局】：
1、一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫,否则会大出血危及产妇生命；
2、一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛植入,在妊娠早期就可有出血发生。

简而言之，CSP危害大且后果严重，应及时诊断、恰当治疗，但到目前为止,仍缺乏规范化的临床诊断及治疗方案。

【辅助检查】
1、血β-HCG：与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符合。

高血清β-HCG水平说
明胚床活性好，血运丰富，盲目清宫易引起大出血。

2、B超：子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块。

诊断标准：（B超）子宫内无妊娠孕囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；
妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

（彩超）不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流的情况，为治疗(药物/介入清宫时机)提供参考。

【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。

0级:未累及肌层,与肌层分界清楚；（可采用药物保守治疗）
1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚；（采用药物治疗加清宫术）
2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层；（需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术）
3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起；（采用子宫动脉栓塞加子宫修补术）
需注意,清宫术前必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富切不可盲目清宫。

【治疗】
一经确诊应立即终止妊娠
目的：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。

1.药物治疗
早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。

甲氨蝶岭(MTx)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚
同时应密切监测血、尿β一HCG的变化。

多需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行清宫术。

甲氨蝶呤全身疗法：方案1：第1、3、5天予MTX lmg/kg肌注，第2、4、6天予四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程
方案2：单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。

阴道超声的引导下穿刺注射，计量1mg/kg 。

部注射MTx能有效杀死胚胎，减少因胚胎生长造成的子
宫破裂，且用药量少。

米非司酮的应用：可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱
50mg，l次/12h3-5天
甲氨蝶呤联合米非司酮：
MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。

而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。

药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血象。

2．宫动脉栓塞术(UAE)
有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法。

介入疗法：对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100 mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透
视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。

介入治疗的必要性和优点：及时止血
术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫
48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天）,术中
出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能
介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理。

有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术，
将导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支栓塞，但微导管价格昂
贵，栓塞技术要求高，临床应用受到限制。

【补充】：
有研究认为：药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,
刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之
间的空间或向凸向膀胱,
手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法
3.手术手术治疗是CSP最终的治疗方法
（1）局部病灶切除加修补术：
开腹和腔镜两种
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;
或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险时
HCG下降速度快：1周左右
有学者认为局部病灶切除是最佳治疗方案，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能
另有学者认为：手术创伤大，目前又无明确资料显示其疗效优于清宫术及药物治疗，故不宜作为CSP首选的治疗方案（以上充分体现了CSP目前尚无统一治疗方案）（2）子宫切除术:
适用于无法控制的大出血如：子宫破裂,胎盘植入，为抢救患者生命，或没有生育要求的妇女，应该慎重选择。

尽量避免。

【预防】
主要方法：认真选择和严格剖宫产指征、重视产后避孕指导
预防关键：提高剖宫产手术质量及缝合技巧手术缝合避免过密、过多、过紧，尽可能避免损伤子宫内膜，同时围手术期合理使用抗生素，减少子宫切口不良愈合，避免剖
宫产切口妊娠的发生。

（剖宫产后再孕应常规超声检查，确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。

）
【病理诊断标准】：
手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

【护理】
1心理护理
由于患者在手术前的心理压力比较大，这时需要护理人员及时与患者和患者家属做好沟通交流，对他们提出的问题给予详细耐心的讲解，并重点介绍这类手术安全性以及护理方案，同时介绍相关的成功病例和术后恢复情况，增强患者的自信心和消除紧张的心理反应，使其主动配合治疗和护理[1]。

2生活护理
为了预防腹压增加或体位改变，应多嘱咐患者注意休息，以免引发活动性出血。

为预防大便用力、腹泻造成内出血情况，在患者日常饮食中，禁止使用生硬、冷或辣等刺激性食物。

为保持大便通畅，可多食用水果和蔬菜[3]。

专科护理
1术前准备
按照医生嘱咐术前给予常规化验和检查，准备好会阴部和穿刺处皮肤，准备血液，抽取血交叉，在术前8h内禁食禁水，进行药物过敏试验，留置导尿[2]。

有护理人员讲解此项手术的方法、目的、注意事项和优点，让其了解手术的安全性和有效性，医护人员用激励的关心患者，增加其信任感，消除恐惧的心理反应，主动配合治疗。

2术中护理
向患者讲解使用药品时会产生不适感，如栓塞剂、对比剂、甲氨蝶呤等，尽量减轻患者的不适感，如在注射甲氨蝶呤时，注射速度应控制在患者无不适感为宜。

尽量延长药物在子宫内的停留时间，使药效充分发挥，从而提高治疗效果
3术后护理
(1)生命体征：密切观察患者生命体征的变化，进行心电监护。

观察并记录患者的血压、心率、呼吸、体温的变化，30min/次，至少检查6次，待平稳后观察时间可改为4h/次[3]。

(2)穿刺部位护理：手术结束1d后密切观察穿刺部位的情况，敷料需保持干燥，避免出现活动性出血，若在穿刺点出现渗血现象，应及时向医生报告。

观察足背动脉的搏动，30min/次，以及肢体的色泽、温度和触觉状态，若出现异常情况及时向医生报告[5]。

(3)阴道流血护理：密切观察阴道流血的性状、颜色和量，若发现异常情况及时向医生报告[6]。

术后擦冼会阴部位，2次/d，并指导患者外阴保持清洁，避免发生感染[7]。

（4）导尿管的护理：导尿应持续1d，注意加强护理导尿管，保持其通畅，避免脱落、受压、变形，同时观察尿量、尿色。

(5)饮食护理：术后6h患者则可进食，多食用营养丰富的食物，如高蛋白、高维生素、富含铁质类的饮食，包括鸡汤、鱼汤、瘦肉、水果、蔬菜等。

增强患者体质加快康复速度。

为了促进对比剂的排除，平时患者需多饮用水[8]。

出院指导：对患者及家属进行流产后保健知识教育，术后一月禁止性生活，避免重体力劳动及盆浴，加强个人卫生，定期复查。

甲氨蝶呤药物的副反应
1可引起骨髓抑制和黏膜反应
在临床使用中，甲氨蝶呤的主要毒性为骨髓抑制和黏膜反应。

甲氨蝶呤引起的骨髓抑制为剂量限制性毒性，表现为白细胞和血小板减少，严重者出现全血细胞减少，一般发生在用药后
的4～14天，21天后恢复;甲氨蝶呤还可造成黏膜损伤，常出现胃炎、口腔溃疡及腹泻等，黏膜炎为甲氨蝶呤的剂量限制性毒性。

此外，甲氨蝶呤的副作用还有：肝脏损害，有些患者用药后会出现一过性肝功能异常，长期用药可引起慢性肝纤维化;胃肠道反应，如胃炎、腹泻、便血等;还可导致脱发、皮炎、色素沉着，鞘内注射可引起化学性蛛网膜炎。

2减轻预防毒副作用
补充叶酸可以减少甲氨蝶呤的毒性。

为减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性，不论是用大剂量治疗白血病等肿瘤疾病，还是减少剂量后治疗类风湿性关节炎，使用甲氨蝶呤后配合补充服用叶酸片，可以起到保护正常细胞的作用。

减少剂量或者改变给药方式可能会减轻副作用。

一般只在口服用药没什么效果或者胃肠道副作用很大时才用注射方式给药。

每周用药不能超过一天以上。

使用过于频繁，会造成严重的副作用。

如果每周只用小剂量的话，一般不会出现白细胞降低，也很少会产生严重的副作用。

为减少毒性作用，使用甲氨蝶呤后，有必要定期做些辅助检查。

在开始用药以前，要抽血做些常规化验，包括肝炎的有关检查、拍胸部X线片等;服药以后，定期查血常规。

刚开始用药时要查得勤一些，使用维持剂量时，检查的间隔可以长一些。

要定期检查血象、监测肝脏和骨髓改变。

由于怀孕的妇女使用甲氨蝶呤可能会导致新生儿缺陷，因此育龄妇女使用甲氨蝶呤期间必须采取节育措施，不能怀孕。

停药后至少等一个月经周期以后才能怀孕。

甲氨蝶呤不会影响生育能力，但是停药至少30天以上再怀孕，才不会影响胎儿的发育。

哺乳期间也不要服用甲氨蝶呤，因为它会通过乳汁进入婴儿体内。

同时，在使用甲氨蝶呤前就有肾脏疾病、叶酸水平低等症状，或者本身存在某些感染和
使用某些药物，比如复方新诺明时，白细胞降低的可能性也会增加。

由于喝酒会增加肝脏损害的风险，所以在服用甲氨蝶呤期间不要喝酒。

骨髓抑制详见PPT。