糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

糖尿病酮症酸中毒诊疗指南
【概述】
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群.糖尿病酮症酸中毒在1 型糖尿病(T1DM)及2 型糖尿病(T2DM)患者中均可发生.是儿童糖尿病死亡的首要原因,其发生率存在地域差异，与糖尿病发生率并不相符,其发生率与年龄相关，＜5 岁儿童占总发生率的35％
【病史要点】
1 有无多尿、多饮、多食、消瘦
2 有无恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症
3 有无进行性意识障碍或丧失
4 合并感染时可发热
【体检要点】
1 皮肤弹性,眼眶有无凹陷,口唇是否干燥
2 深大或叹气样呼吸,
3 呼气时有无烂苹果味
4 四肢末梢循环情况
【辅助检查】
1 血糖(静脉血糖)、
2 电解质、动脉血气分析、血渗透压、
3 肝、肾功能、血脂
4 糖化血红蛋白、
5 血液分析和尿常规中尿酮体,尿糖
【诊断要点】
1 多尿、多饮、多食、消瘦
2 脱水，深大或叹气样呼吸
3 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症
4 进行性意识障碍或丧失
5 血糖>11．1 mmol/L
6 动脉血气分析pH<7．3 HC03-<15mmoL/L
7 尿酮体尿糖阳性
【治疗】
1 有重度脱水或循环衰竭时
(1)给氧。

(2)生理盐水20ml/kg，1小时内输入，轻度酮症酸中毒或轻度脱水者，生理盐水10ml/kg。

其后生理盐水应该保持在10ml/kg/小时的速度1~2小时。

2 纠正脱水
酮症酸中毒时细胞外液减少，脱水程度为中度脱水时，补液量约为120~150mg/kg；轻度脱水时，补液量约为
100~120ml/kg。

脱水性质为等渗性脱水。

由于治疗过程中易发生严重并发症脑水肿，静脉过快地补充张力性液体会加重
脑水肿过程。

因此，酮症酸中毒的补液应很小心，要比其他病因引起的脱水更缓慢地纠正。

(1)补液量的计算：维持量+10%丢失量
3~9公斤6ml/公斤/小时
10~19公斤5ml/公斤/小时
＞20公斤4ml/公斤/小时
(2)补液的速度及时间：48小时均匀输入。

(3)补充的液体种类：主要为生理盐水。

根据血钠浓度，继续输入生理盐水或改为半张盐水(同体积盐水和灭菌注射用水混合液)当血糖降至15~17mmol/L时，液体换为含糖液，建议用等张盐水与5%的葡萄糖液各1/2合用。

3 胰岛素治疗
酮症酸中毒时胰岛素的用法采用小剂量胰岛素持续静
脉滴注，选用正规胰岛素，按0.1u/kg/h计算，将正规胰岛素25u加入等渗盐水250ml中(0.1u/ml)，用另一静脉途径按需缓慢输入，监测血糖调节输入量。

当血糖15~17mmol/L时，将输入液体换成等张盐水与5%葡萄糖混合液，并停止静滴胰岛素(首次皮下注射胰岛素30分钟后停止静滴胰岛素)，改为正规胰岛素皮下注射，每次0.25~0.5u/kg，每4~6小时1次，直致患者进食、血糖稳定为止，根据血糖监测调整胰岛素用量。

理想的血糖下降速度为4~5mmol/L/小时。

4 纠正电解质紊乱
当血钾在4mmol/L以下，可立即补充钾盐，如血钾＞
5mmol/L时则见尿后补钾，其剂量为
2-3mmol/kg(150-225mg/kg)，输入浓度不＞
40mmol/L(0.3g/dl)，能口服后改口服钾盐。

5 纠正酸中毒
酮症酸中毒不宜常规使用碱性液，只有在中、重度酮性酸中毒(Ph＜7.1或碳酸氢根＜15mmol/L＝时才用碱性液纠
正酸中毒。

一般用1.4%碳酸氢钠，用量为：所需
NaHCO3=0.6×kg×(15-所测的HCO3mmol/L)。

计算后的量先输入一半后，再查血气分析，仍为Ph＜7.1时再将另一半量输入，若血pH＞7.1时则不再输入。

6 急诊实验室检查
指血糖，抽静脉血糖、电解质、血渗透压、肝、肾功能、血脂、糖化血红蛋白、血液分析和动脉血气分析，收集尿常规标本。

7 护士
首先查指血糖和抽各种血，并注明抽血糖的时间马上送检，建立两条静脉通路，一条通路输生理盐水补液；一条通路输胰岛素(必须用输液泵按1ml/kg/h的速度输入)。